[中图分类号]R657，41 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2009)13-0082-02 我院于2004年11月～2009年2月共收治60岁以上老年坏疽性胆囊炎患者26例，均行外科手术治疗。现回顾分析老年人坏疽性胆囊炎的临床特点及合理外科治疗方法如下。
1临床资料
1.1 一般资料 26例患者中，男14例，女12例。年龄60 81岁，平均71岁。住院时间9～34 d，平均13 d。全组中有剧烈腹痛者16例(61.5％)，其余10例均表现为腹部隐痛不适。无类似症状发作史者7例。体温超过38℃者17例。脉搏在100次／min以上者19例。入院时呈休克状态者3例。有黄疸者9例，其中5例伴有胆管结石。有腹膜刺激征者15例，其中有弥漫性腹膜炎体征者4例。可扪及肿大胆囊者13例。白细胞计数>10×109／L者23例。并存疾病：冠心病3例，高血压6例，糖尿病3例，慢性支气管炎4例，低蛋白血症、贫血1例。
1.2治疗情况
1.2.1术前准备 除行必需的术前常规检查外，所有患者均给予抗感染及维持水、电解质平衡治疗；休克者给予搞休克治疗；腹痛剧烈者辅以解痉治疗；高血压、冠心病尽力改善心功能，控制高血压；对于休克、低蛋白血症、贫血患者，输白蛋白、血浆和全血纠正。
1.2.2治疗方法 本组患者26例均行手术治疗。手术探查：胆囊肿大者17例，穿孔、缩小者5例。胆囊全部坏疽2例，多处坏疽9例，局部(底、颈、体部)坏疽15例。胆囊内容物为脓性23例，血性3例。胆总管扩张者8例。结石性胆囊炎24例，2例无结石且胆总管正常。行胆囊切除术25例，其中行胆总管切开探查者6例，1例伴有结石。胆囊造瘘术1例(感染性休克且解剖结构不清)。
1.3结果 本组患者术后切口感染2例，切口脂肪液化1例，腹壁窦道形成1例，急性粘连性肠梗阻1例，经治疗后均痊愈出院。
2讨论
2.1 老年人坏疽性胆囊炎的临床特点 本组资料显示，老年人坏疽性胆囊炎有以下临床特点：(1)老年患者因机体器官功能减退、应激反应迟钝而临床症状不典型。另外老年人腹肌萎缩，腹壁肌力较弱，有的皮下脂肪较多，腹膜炎时反应性腹肌强直不明显，致使临床表现与实际病情不相符合，从而延误治疗时机，或造成误诊误治。(2)合并症多。有的患者合并多种内科疾病，抵抗力差，一旦急性发作，病情迅速恶化，易出现胆囊化脓、坏疽、穿孔或化脓性胆管炎及感染性休克。(3)发病急、病情重、变化多，手术风险相对较大。(4)术后并发症多。
2.2重视手术时机及手术方式的选择 老年患者有长期胆道病史，且临床症状、体征与病理变化不一致，易误诊，以及免疫功能低下易致胆道休克。治疗应根据老年人病理、生理特点，及时确诊，把握手术时机，术前检查，酌情选择手术方式，注意伴发病及术后并发症的处理，力求全身治疗，尽量避免急诊手术，降低术后并发症及病死率的发生。根据老年人免疫功能低下、机体反应差、临床表现轻、病理改变重等特点，对确诊为急性胆囊炎的老年患者，不论病程早晚，应争取早期手术，以防止胆囊穿破或严重脓血症的发生和发展；即便是已出现感染性休克也不是手术的禁忌，反而切除坏疽或做胆囊造瘘术后可使病情缓解。手术方式的选择取决于术前及术中的身体耐受能力程度和手术中探查的情况，在以上情况允许下，主张一期切除胆囊，对伴有胆总管扩张的患者，一并行胆总管切开探查术，这样可以阻止致病菌和内毒素人血，解除梗阻可降低肝功能的损害；在患者综合身体状况不允许的情况下，可行减压、引流术式，尽量缩短手术时间和减少手术对机体的再创伤。
2.3加强围手术期处理 由于老年人器官功能的贮备和代偿能力明显减退，因此合并症多，手术耐受力差，故应高度重视围手术期的处理。(1)手术评估要尽量准确，术前准备要充分。术前要纠正水和电解质失调、贫血等情况，有效控制冠心病、高血压、糖尿病等并存病，休克患者积极抗休克治疗，防止重要脏器的功能衰竭；但也不能因为患者手术耐受力差就过分强调术前准备，这样有可能丧失手术机会，造成不可逆转的病情变化。(2)术后加强对并存病的监测和治疗，高血压和冠心病患者输液量要适当，尽量减少心脏负荷，防止心功能不全的发生；糖尿病患者应加强监测，防止高血糖的发生；慢性支气管炎患者术后最好持续低浓度给氧2―3 d，加强护理，协助排痰，必要时雾化吸入，防止肺部感染。
总之，随着我国人口逐渐老年化，老年胆道病的发病率亦逐年上升，术前全面了解老年病人的生理功能，评估手术利弊，充分做好术前准备，认真做好围手术期处理，合理选择手术方式，对减少术后并发症、提高生存率和改善老年人的生活质量都具有重要意义。