[摘要] 目的 通过比较瑞替普酶(reteplase,rPA)与重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)静脉溶栓对急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的治疗效果,探讨rPA溶栓治疗AMI的疗效及安全性。方法 将99例发病12h内的AMI患者随机分为rPA组和rtPA组,分别用rPA及rtPA进行静脉溶栓,比较两组溶栓的再通率、栓塞再通时间、急性期病死率、并发症、心功能、肌钙蛋白Ⅰ值变化、治疗费用和不良事件发生率。结果 溶栓后60、90min,rPA组临床判断再通率均高于rtPA组,差异有统计学意义(分别为P=0.01,P=0.023);rPA组治疗费用低于rtPA组(P0.05)。结论 rPA静脉溶栓治疗AMI安全,较rtPA能更早地使梗死相关血管开通,而且血管开通率较高,治疗费用较低。
[关键词] 瑞替普酶;重组组织型纤溶酶原激活剂;急性心肌梗死;溶栓
[中图分类号] R541.4[文献标识码] B[文章编号] 1671-7562(2009)06-0432-03
重组组织型纤溶酶原激活剂瑞替普酶(reteplase,rPA)是组织型纤溶酶原激活剂的变异体,属第3代溶栓药物,血浆半衰期较组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)明显延长,可以方便地间隔30min两次静脉注射给药[1],具有溶栓作用强、再通率高、起效迅速、不良反应少等特点。作者对应用rPA和rtPA治疗急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的结果进行对比分析,探讨rPA治疗AMI的安全性和有效性。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择我院2007年2月至2009年5月住院的AMI患者99例,随机分成两组。rPA组52例,男37例,女15例,平均年龄(51.2±16.3)岁;rtPA 组47例,男32例,女15例,平均年龄(50.8±17.1)岁。病例入选标准:(1)胸痛持续时间≥30min,心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高≥0.1mV;或在相邻2个或2个以上胸前导联抬高≥0.1mV。(2)年龄≤75岁,性别不限。(3)距发病时间6h以内。若患者来院时发病在6～12h,心电图ST段仍明显抬高并伴有严重胸痛可入选。(4)无溶栓禁忌证,患者家属知情同意并签字。
1.2 方法
所有入选患者在就诊30min内开始静脉溶栓治疗,溶栓距发病时间1.3～8.5h。rPA组先予rPA(由爱德药业有限公司生产)10mU静脉注射(时间>2min),30min 后重复上述剂量,总剂量为20mU;rtPA组先予rtPA(由德国Boehringer Mannheim公司生产)15mg静脉注入,继而30min内静脉滴注50mg,其后60min内再滴注35mg,总剂量为100mg。
两组应用溶栓药物前均给予肝素75U•kg-1静脉注射,溶栓结束后继续予肝素持续静脉滴注24h,肝素用量为12U•kg-1•h-1(最大量1000U),维持活化部分凝血酶时间是正常对照的1.5～2.0倍(50～75s)。24h后予低分子肝素70~80抗Xa因子活性单位(antiXaIU)•kg-1,皮下注射,一日2次。
溶栓开始前患者即刻嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg,以后予阿司匹林150mg•d-1,氯吡格雷75mg•d-1至少12个月,出院后长期服用阿司匹林100mg•d-1。
1.3 观察指标�
1.3.1 溶栓后4周内临床观察指标 (1)各种原因导致的死亡;(2)心肌再梗死,包括原部位、新发部位或梗死延展;(3)心肌梗死后心绞痛;(4)各种出血的发生率;(5)血浆肌钙蛋白水平含量变化(troponin Ⅰ,cTnⅠ);(6)左室射血分数(left ventricular eject fraction,LVEF)。1.3.2 临床溶栓再通指标 (1)溶栓2h内胸痛缓解;(2)溶栓2h内心电图抬高最显著导联ST段迅速下降≥50%;(3)溶栓2h内出现短暂心律失常;(4)肌酸激酶高峰前移至16h内,肌酸激酶同工酶高峰前移至14h内。符合以上2条或2条以上者为血管再通,但仅有(1)和(3)项者除外。�
1.3.3 cTnⅠ水平 两组患者均在住院即刻及第 2、3、7、14、28天取静息肘静脉进行检测。1.3.4 超声心动图检查 入院后第3～4天和第28天患者接受超声心动图检查(美国HP-5500 超声诊断仪),取心尖标准四腔位切面,采用改良的Simpson法测量并计算LVEF,3次取平均值。将第28天与第3～4天时LVEF之差作为变化量,以ΔLVEF 表示。
1.4 统计学处理
用SPSS 11.0软件分析,计量资料用x-±s表示,组间资料比较用t检验,两组率或构成比的比较采用χ2检验,P0.05),但rPA组治疗费用低于rtPA组。
2.4 两组患者治疗过程中cTnⅠ水平变化比较
见表4。
表4 两组患者治疗间期血浆cTnI水平比较(x-±s)ng•ml-1
入院即刻、24h、48h、第3、7天时两组cTnⅠ浓度差异均无统计学意义。
2.5 两组患者不良事件比较
见表5。
表5 两组不良事件比较例
注:括号内为百分比
两组病例死亡、脑出血、牙龈出血、脑梗死、再发心肌梗死、消化道出血、总不良事件差异均无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)是由于冠状动脉斑块发生破裂或糜烂,造成血栓形成和梗死相关动脉的完全闭塞所导致。溶栓药物通过直接或间接激活纤溶酶原,使其转化为纤溶酶,把血栓中的纤维蛋白分解成可溶性产物,使血栓溶解,冠状动脉再通。第一代溶栓药物有rSK,其特点为不具有纤维蛋白选择性,影响全身纤溶系统,具抗原性,可产生过敏反应,不能重复使用。第二代溶栓药rtPA具有纤维蛋白选择性,对全身纤溶系统影响小,开通率提高,但半衰期短,必须连续静脉给药,用药步骤略复杂。rPA属于第3代溶栓药物,是rtPA的缺失变构体,具有很强的纤维蛋白选择性,半衰期约15min,较rtPA长,静脉给药较rtPA方便,为患者赢得了宝贵的抢救时间,适用于早期开通闭塞血管[2],有研究表明其溶栓疗效与rtPA相当[3]。
本研究结果显示,rPA治疗剂量分两次静脉注射,相隔30min,给药后60min作用明显,90min溶栓作用达高峰,溶栓开始后90min rPA组血管再通率高于rtPA(P0.05),表明rPA溶栓不仅能成功早期开通梗塞血管,而且能够提高AMI患者心功能,进而改善AMI患者预后;两组在患者在死亡、脑出血、牙龈出血、脑梗死、再发心肌梗死、消化道出血、总不良事件上差异均无统计学意义(P>0.05),说明rPA在提高早期再通率同时不增加不良事件发生率;而应用rPA溶栓费用低于应用rtPA,表明应用rPA溶栓不仅安全有效,且费用低廉。
我们的研究结果表明,rPA具有应用方便、无抗原性及过敏反应、能够早期开通梗死血管、治疗费用低、不良事件少的优点,并且可以使溶栓再通后的心功能得到明显的改善,溶栓治疗早期效果优于rtPA,值得在临床尤其是基层医院应用推广。
[参考文献]�
[1]Leevadot J,Giugliano R P,Antman E M.Bolus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction[J].JAMA,2001,286(4):442-449.�
[2]黄震华,徐济民.新型溶栓药物rPA[J].中国新药杂志,1999,8(6):306-309.�
[3]The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries(GUSTO Ⅲ)Investigators.A comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction[J].N Engl J Med,1997,337(16):1118-1123.�
[4]史旭波,胡大一,李田昌.常规剂量瑞替普酶治疗急性心肌梗死安全性分析[J] .临床荟萃,2005,20(7):1141-1144.�
[5]陈树清,王林,李广平,等.注射用重组瑞替普酶治疗急性心肌梗死的疗效评价[J].中国心血管病杂志,2005,10(5):363-365.�
[6]田宝石,黄士民,李侠,等,注射瑞替普酶治疗急性心肌梗死72例临床分析[J].中国急救医学,2006,26(9):640-641.�
[收稿日期] 2009-09-22