【摘要】 目的 探讨误开紫外线灯管的原因分析与防范对策。方法 分析3例患者误开紫外线灯的原因。结果 紫外线开关与普通照明开关设置不合理问题是导致患者或家属误开紫外线开关从而引起紫外线灼伤事件的关键。结论 总结教训，采取各种防范对策，防范此类事件再次发生。�
【关键词】误开紫外线;原因分析;防范对策
紫外线照射具有消毒杀菌，增强抗病力，加强皮肤再生，促进毛发生长速度加快的作用，是医院室内空气及物体表面消毒的常用方法，但它也有不利的一面，过量的照射会对暴露的皮肤和眼睛有明显损害，发生紫外线皮炎和眼炎。2006年我院曾经发生了3例因患者误开紫外线灯管而引起不良后果的事件。现就将其发生的原因进行分析及教训总结，旨在探讨防范此类事件再发的原因，引以为戒。
1 基本资料�
例1：发生在外科病房。责任护士常规进行入院宣教，告知照明灯管及紫外线灯管开关的位置（但未有警示标志），嘱咐患者及家属不可随意开启紫外线灯管，一病情稳定的手指外伤患者为了不让护士定时查房时不断开门、关门影响休息。于是在上、下夜护士交接班后，把门反锁了。下夜班护士再次查房时发现门被反锁了，认为患者病情应该没有什么变化，从人性化角度出发，为了不打扰患者休息，所以没去敲门，只在走廊朝上看了看窗户。早晨床旁交接班时才发现患者晚上休息时在开启照明灯管的同时也开了紫外线灯管，致双眼出现红肿、畏光、流泪、球结膜充血，颜面部皮肤潮红、灼痛，经用氧氟沙星眼药水滴眼及对症处理后，症状消失。造成此不良后果的发生，患者及家属虽然承认自己有责任，但也认为护士没有尽到应尽的义务和未设警示标志，要求经济赔偿300元，后经科室解释道歉并减免由此导致不良反应的医药费，患者及家属表示理解，不再追究。�
例2：母亲住院，其12岁的小儿中午来探望，偶然开启了紫外线开关，发现灯管的颜色居然是紫色的，甚觉新奇。幸好护士接瓶时及时发现才未造成严重不良后果。�
例3：发生在内科病房。某患者入院时由其父陪同，责任护士常规进行入院宣教，告知照明灯管及紫外线灯管开关的位置（有明显的“紫外线开关”标识），嘱咐患者及家属不可随意开启紫外线灯管，告知开启紫外线灯管照射可能发生的危害。晚上，陪护更换为其母，其母休息时一并连紫外线灯管也开启了。护士查房时及时发现，虽有轻微的紫外线眼炎，但未造成严重后果。后经了解其误开的原因，其母年龄大65岁，文化程度为文盲，紫外线开关旁虽然标有“紫外线开关”的标识，但不会认，因紫外线灯管所发出灯光颜色与市场上出售的“灭蚊灯”所发出的光线颜色极其相似，便认为是用来灭蚊的灯管，故就开启了。
2 原因分析
2．1 紫外线开关设置不合理或未设置。紫外线灯管与照明灯管开关均在走廊上紧靠并排设置，容易误开或过往人
员随意开启。
2．2 患者受教育程度存在差异例3虽标有“紫外线开关”的字样，但因其陪护为文盲，并不认识字，误以为是“灭蚊灯”开启了。
2．3 住院宣教工作不到位 护士虽然在入院时已告知其是紫外线并关，不可随意开启，但未告知其危害性或者虽然告知但患者并不在意，陪护更换时护士并未及时重新告知。例2提示护士及患者、家属应尽可能限制未成年人来院探望患者，防止因为好奇心开启紫外线灯管而造成不良后果。例3提示护士应该根据患者或陪护的身份、文化程度及时进行宣教或重复宣教。
2．4 患者自我保护意识增强，例1患者及家属虽然认同自己有责任，但认为护士未能尽到应尽的义务而要求经济赔偿，说明患者自我保护意识在增强。
2．5 因病房是老式设计，走廊上的窗户位置过高过小，在墙壁顶部，加之患者是反锁门，在紫外线灯管与照明灯管同时开启时（每一病房安装紫外线灯管1支，照明灯管3支），护士不易观察到是否开启了紫外线并且没有仔细检查开关），由此导致不良后果的发生。
3 防范对策�
3例的结果显示：因紫外线开关与普通照明开关设置不合理问题是导致患者或家属误开紫外线开关从而引起紫外线灼伤事件的关键。近年来，国内屡次出现人为操作不当或误入照射范围而出现灼伤事件。
3．1 未设置紫外线灯开关的科室尽快设置醒目的警示标志，紫外线灯开关应与照明灯开关有明显区分，相距一定的安全距离。
3．2 改用移动式或推车式的紫外线灯架，可自由调距，自由升降，自由设定消毒时间，便于护士控制，并能满足不同的消毒需要，方便擦拭。
3．3 重新安装紫外线开关，总开关设在护士站，由护士总控制；或者室内安装普通照明开关，室外安装紫外线开关，高低以小孩摸不到为宜，避免误开。
3．4 做好经常性的住院宣教工作，严格执行告知制度。在患者入院时和住院过程中，根据患者或家属的接受能力，进行有的放矢的宣教。告知患者或家属任何时候都不可反锁房门，否则护士不利护士观察病情，护士在查房时如发现有反锁房门，应礼貌敲门，按规定时间查房，防止意外事件发生。
3．5 改建旧病房，将窗户设在合理位置，便于护士观察。�
参考文献
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