【关键词】缺血性卒中；高血压 【中图分类号】R743.2 【文献标识码】A 【文章编号】1814-8824(2009)-05-0079-02
脑卒中患者发病后最初数小时内经常会出现血压升高，50％以上的脑卒中患者急性期血压>140／90 mmHg，其原因与脑血管事件的应激、膀胱充盈、恶心、疼痛、既往高血压，对缺氧的生理反应或对颅内压增高的反应及病灶的部位、卒中类型等有关。
脑卒中后高血压或低血压均与预后不良有关，卒中患者持续性低血压较少见，卒中后高血压较多，降低卒中后的高血压可减轻脑水肿、降低梗死的出血性转化。脑卒中伴有高血压脑病、主动脉夹层分离、急性肺水肿或急性心肌梗死等，可能需要紧急降压治疗，但积极降压治疗却有可能通过降低脑缺血区灌注压导致神经功能恶化、卒中进展。
进展性卒中是指脑卒中的原发性神经系统症状、体征在医疗干预后仍继续加重的一种临床过程。病情进展一般发生在发病数小时至1周内出现神经功能恶化，从而导致致残率及致死率增高，严重影响患者生活质量，甚至威胁患者生命。因此缺血性卒中降压治疗需特别谨慎，降压过快、幅度过大都会导致脑缺血区灌注压降低，神经功能恶化，卒中进展。
1 临床资料
2006～2008年我院收住院600例急性缺血性卒中。其中：男380例，女220例，年龄40～72岁，平均年龄56岁。对这600例缺血性卒中患者进行血压监测，入院时血压>140／90 mmHg共340例，占急性缺血性卒中病例数的56％。其中100例急性缺血性卒中患者未经降压处理于24 h后血压自然恢复正常(均为入院时血压≤180／100 mmHg)，占急性缺血性卒中高血压病例数的29％。其余急性缺血性卒中高血压患者血压≤220／120 mmHg共160例，随机分为2组。2组均用抗凝、抗血小板集聚、活血化瘀、促进脑细胞代谢治疗。一组80例于入院24 h后开始降压治疗，有18例卒中症状、体征进行性加重，病情进展占22％；36例病情好转占45％，26例病情无明显变化占33％。另一组80例急性缺血性卒中患者，于入院1周后开始降压治疗，有10例在降压治疗前卒中进展，降压治疗后，未出现新增卒中进展病例，卒中进展率占13％。显著低于24 h后降压治疗进展性卒中发生率。50例好转占62％，20例症状、体征无明显变化占25％。80例血压>220／120 mmHg急性缺血性卒中患者，其中60例无头痛、心悸、胸闷等症状，均于24 h后给予缓慢降压治疗，20例出现卒中进展，卒中进展率占33％；27例卒中症状、体征好转占45％；13例病情无明显变化占22％。另外20例血压>220／120 mmHg急性缺血性卒中病例，伴有头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷、气短、心悸等危及生命症状、体征，给予立即降压治疗，6例卒中进展，卒中进展率占30％，7例好转占35％，5例临床症状、体征无明显变化占25％，1例死于急性心肌梗死，1例死于心室颤动。
2 疗效判定标准
①患者肌力减弱较前未加重或肌力较前增强或恢复。②患者肢体浅感觉好转或未加重。③其他症状好转，如三叉神经、舌咽神经、舌下神经、面神经所引起的症状、体征较前好转或未进展。④复查CT低密度影未再扩大。具备其中2条以上视为好转。
3 结果
急性缺血性卒中高血压病例，血压0．05)。症状、体征好转率和无变化率升高。在大多数急性缺血性卒中高血压患者中，即使不应用任何特定的降压药物治疗，血压也会在卒中发病后最初数小时内下降。如果将患者移至安静的病房，解除心理上的紧张、恐惧，得到充分休息，排空膀胱、治疗增高的颅内压均会使血压下降。血压>220／120n皿Hg的急性缺血性卒中病例，立即进行降血压治疗和24 h后降血压治疗，进展性卒中发生率无明显差异(P220／120 mmHg急性缺血性卒中患者，24 h后降压治疗，进展性卒中发生率分别为22％和33％，差异较大(P>0．05)。说明血压越高，24 h后降血压治疗，进展性卒中
发生率越高。
4 讨论
急性缺血性卒中高血压需及时监测血压波动，严密观察病情变化，谨慎处理高血压。血压220／120 mmHg应谨慎降压治疗，若无危及生命的高血压脑病、主动脉夹层分离、急性肺水肿和急性心肌梗死等伴随疾病，只需缓慢降压，使每天血压下降15％左右，直到血压下降到180／100 mmHg或比其基础血压稍高的水平。降压药物的选择原则是，即能够迅速降低血压，又兼顾降低血压导致神经功能恶化时能迅速逆转，常选用短效制剂，同时也应考虑到其他伴随疾病对药物选择的影响，如有哮喘病史时，禁用β-受体阻滞剂等。根据患者个体差异，可选用血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂及硝酸盐类等。若伴随危及患者生命的症状或体征时，可给予静滴硝酸甘油或硝普钠，根据需要的降压幅度调整静滴剂量和速度，使血压控制在180／100 mmHg或比其基础血压稍高的水平。