【摘要】 目的 探讨乳腺导管内癌的诊断特点。方法 对1999年6月至2007年1月收治的77例导管内癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)患者的诊断特点进行回顾性研究。结果 乳管内视镜诊断病例数占总数的53．25%，其中20例乳腺摄影及B超检查均无恶性病变；57．14%的患者乳腺X线摄影检查提示为导管内癌，其中8例其他两种检查无恶性病变；23．38%的患者乳腺B超提示有可疑病变，其中3例其他检查无恶性病变。结论 乳腺X线摄影、乳管内视镜和乳腺B超检查联合应用可提高乳腺导管内癌的诊断率。
【关键词】 乳腺；导管内癌；诊断
近年来，随着乳管内视镜检查、乳腺X线摄影等先进诊断技术的应用，乳腺导管内癌(Ductal Carcinoma in Situ，DCIS)诊断率逐渐上升。国外文献报道，只有10%的DCIS患者可触摸到肿块，而90%的患者是由乳腺X线摄影发现特征性钙化而诊断的［1］。但是，目前国内DCIS诊断特点如何，尚未见到报道。本文欲分析我院近期收治的77例DCIS的诊断特点，以期进一步提高DCIS诊断率。�
1 临床资料�
1．1 一般资料 1999年6月至2007年1月共收治DCIS 77例，占同期乳腺癌的17．34%。年龄26～74岁，中位年龄37．5岁。绝经前59例，绝经后18例，35岁以下11例。雌激素受体阳性46例(59．74 %)，阴性27例(35．06%)，4例因外院已切除肿块受体状态不详，CerBb-2阳性35例。中位随访时间25个月，无1例失访。除9例外院疑为良性肿瘤已行肿块切除者，其余68例均行乳腺摄影及乳腺B超检查，乳头溢液者均行乳管内视镜检查。�
1．2 诊断方法�
1．2．1 乳管内视镜检查 采用日本三菱公司生产的FDS - 3000 纤维乳管镜系统，外径0．75 mm光纤，注水法。泪囊探针逐级扩张溢液乳管开口后，乳管腔内注入含有1％利多卡因的生理盐水以扩张乳管，在监视屏上一边观察乳管内腔，一边缓慢插入光纤。乳管内视镜检查主要观察导管内隆起性病变及末梢导管出血情况，对于疑难性乳头溢液(二级乳管以下多发性病变、末梢乳管出血、血性溢液但乳管内视镜下未见隆起性病变者)将乳管内视镜检查后的冲洗液进行薄层液基细胞学(TCT)检查。�
1．2．2 乳腺高频X线摄影检查 使用意大利Gitto高频X线乳腺摄影专用机，取斜位(MLO)与轴位(CC)，对显示肿块、结节及钙化灶不满意者，再以病灶为中心加照。对于因可疑钙化灶需行手术活检的患者，术前行X线下钙化灶钢针定位，术中切除的钙化灶标本进行高频X线摄影检查，并与术前检查结果对比，以确定完全切除钙化灶。�
1．2．3 乳腺高频B超检查 采用Digi prince DP-6600超声诊断仪，探头频率7．5 MHz。常规扫描双侧乳腺，探测乳腺肿物。超声检查的评估内容包括肿瘤边界、肿瘤后方声像、瘤内回声类型、侧方声影及肿瘤纵横比例等。�
1．3 治疗方法 手术方式为全乳切除术，或保乳术。5例患者全乳切除术后一期硅胶假体植入。保乳术患者术后进行放疗，采用超高压射线对全乳行切线照射，剂量为45～50 Gy/5周，瘤床追加10 Gy。雌/孕受体阳性者行辅助内分泌治疗。�
2 结果�
2．1 首发症状 ①乳头溢液44例(57．14%)，有8例伴有肿块或结节，2例伴有腺体增厚。血性溢液者38例(49．35%)，占同期血性溢液患者的8．3%；②肿块者19例(24．68%)；�③不随�月经周期变化的乳腺局限性腺体增厚者7例(9．10%)；④乳头湿疹即Paget’s病2例(2．60%)；⑤无任何临床症状，乳腺摄影体检时发现钙化灶者4例(5．19%)；�⑥无任�何临床表现，因乳腺高频B超发现可疑病变行Mammotone微创活检发现1例(1．30%)。�
2．2 诊断方法�
2．3．1 乳管内视镜检查 44例乳头溢液患者中有41例乳管内视镜检查提示为DCIS(包括5例薄层液基细胞学提示DCIS)，乳管内视镜下表现为：1～4级导管多发浅表或半球状隆起、无蒂、多色彩伴点状出血、粉刺样表面、管壁僵硬，或仅表现为多发性点状出血或末梢出血。乳管内视镜诊断病例数占总数的53．25%，其中20例乳腺摄影及B超检查均未见恶性病变。�
2．3．2 乳腺高频X线片检查 44例患者乳腺高频X线片检查提示为导管内癌。表现为：①39例乳腺片有典型丛状钙化灶，形态如泥沙样、针尖样、叉样或短棒样，其钙化点细小且不规则，都多于5 枚/cm�2，其中28例为单纯钙化，10例为钙化加肿块，1例为乳头漏斗征伴沿导管分布的断针样钙化，术后证实为派杰病；②5例为可疑恶性肿块，2例肿物边缘伴有毛刺，3例肿物大部分边缘光整，密度欠均匀。乳腺X线摄影诊断病例数占总数的57．14%，占同期乳腺摄影检出乳腺癌的19．3%。其中8例乳管内视镜及B超检查均未发现恶性病变。�
2．3．3 乳腺高频B超检查 18例乳腺超声提示为低回声实性占位病变，形态不规则、界限欠清。其中4例伴后壁衰减，2例在低回声区内有强光点，1例为囊实性，术中证实为囊肿内乳头状瘤恶变。乳腺B超诊断病例数占总数的23．38%，其中3例乳管内视镜及乳腺摄影检查均未见恶性病变。�
2．3 治疗结果 77例患者中行保留乳房手术25例，占32．47%；改良根治术35例，占45．45%。保乳治疗后局部复发2例，无远处转移患者。�
3 讨论
提高乳腺DCIS诊断率是乳腺癌防治的关键。乳腺DCIS大多肿瘤体积小，临床症状隐匿，随着乳腺X线摄影检查、乳管内视镜检查等先进诊断技术的开展，DCIS的诊断率已逐渐上升。但是在我国DCIS的发现率还很低，我院1996～1998年DCIS仅占乳腺癌的4%，而1999～2001年随着以上早期乳腺癌诊断技术的开展，DCIS比例已上升至15%［2］，本研究DCIS已达到同期乳腺癌的17．2%。了解DCIS的各种影像学检查特点，对提高诊断率及确定病变位置尤为重要。�
3．1 乳腺高频X线摄影检查 此技术的普及使DCIS诊断率明显提高。美国2002年有53 000例DCIS新发病例，占乳腺癌新发病例的21%，占钼靶摄影检出乳腺癌的40%［3］。90%的患者是由乳腺X线摄影发现特征性钙化而诊断的。DCIS的Ｘ线特征是钙化出现率较高，呈丛状分布，形态如细沙样、针尖样或短棒样。我国尚未开展乳房摄片普查，DCIS临床多表现为乳腺肿物、乳头溢液、乳头湿疹样癌、或乳腺X线摄影有细小钙化灶［4］。本研究显示，DCIS临床表现主要有乳头溢液(占57．14%，多为血性)，不随月经周期变化的乳腺局限性腺体增厚(9．1%)，肿块者(24．68%)，仅小部分病人没有任何临床征象而在乳腺X线摄影时偶然发现(5．19%)。57．14%的患者乳腺摄影检查提示为导管内癌的占，占同期乳腺摄影检出乳腺癌的19．7%。这些患者多数有特征性钙化，其中仅8例乳管内视镜及B超检查均未见恶性病变，仅靠乳腺摄影检查时发现特征性钙化而诊断。本组患者中位年龄37．5岁，35岁以下11例，所以乳腺高频X线检查阳性率与国外的差异可能与我国乳腺癌患病年龄要早于西方10～15岁，此时腺体密度较高，难于发现钙化灶有关。�
3．2 乳管内视镜检查 因80%～85%的乳腺癌起源于乳腺导管上皮，常规的影像学检查如乳腺钼靶摄影检查、乳腺MRI、乳腺B超常会得出假阴性结果［5］。而乳管镜具有直视乳管内病变及从病变表面获得大量上皮细胞进行细胞学检查的优点，对于早期发现乳腺癌具有重要的临床意义，并为选择术式提供依据，特别对以乳头溢液为首发症状的DCIS的诊断是其他检查无法替代的［6］。本研究采用乳管内视镜诊断DCIS，发现血性乳头溢液中8．3%是由DCIS引起的，而49．35%的DCIS表现为血性乳头溢液。41例乳管内视镜拟诊为DCIS的患者乳管镜下均具有特征性图像，其中接近半数的患者乳腺摄影及B超检查未发现恶性钙化灶或肿块等癌性病变，如果没有开展乳管内视镜检查，这些DCIS患者可能就会被漏诊，由此可见乳管内视镜对于DCIS的诊断价值。在乳管镜检查的同时可行乳管内活检及细胞学检查以提高诊断率，我院目前首次将宫颈癌筛查用的薄层液基细胞学检查用于乳管镜检查后冲洗液的病理学诊断，尤其适用于疑难性乳头溢液的患者。�
3．3 乳腺超声检查 乳腺超声技术检查乳腺疾病，开始于20世纪50年代初期，由于超声采用多种切面检查，可为了解病灶全貌，准确测量肿块大小，了解内部回声以及肿块位置提供详尽的信息，具有方便经济，无创伤无痛苦，可反复检查等优点而被广泛应用。它可以发现X线摄影检查未能发现的病灶，并鉴别乳腺肿块的良恶性，尤其对于乳腺腺体致密者超声有其自身价值，可弥补X线摄影在这方面的缺陷，在DCIS的诊断中可以做为乳腺X线摄影检查和乳管内视镜检查的有力补充。本研究有23．38%的患者乳腺超声检查有可疑病变，其中3例乳管内视镜及乳腺摄影检查均未发现任何可疑病变。但超声对触诊阴性的乳腺癌敏感性较低，难于检测直径