[摘要] 目的：探讨并总结并发左心衰的尿毒症患者的护理措施。方法：回顾性分析本院2009年3月～2010年9月收治的30例行血液透析的并发左心衰尿毒症患者的临床资料。结果：所有患者在血液透析、对症治疗基础上加强了血液透析护理，饮食、心理等护理，30例患者中有28例患者在血液透析治疗2～3 h后从烦躁、端坐呼吸转为安静、半卧位呼吸且呼吸平稳正常；实验室检查明显好转；余下2例患者中1例患者病情过重治疗无效死亡，1例患者家属放弃治疗后死亡。结论：血液透析是快速缓解尿毒症并发左心衰患者的心衰症状、纠正其水电解质平衡紊乱的有效方法，加强对尿毒症并发左心衰患者的血液透析护理，具有重要临床意义。
[关键词] 血液透析；尿毒症；左心衰
[中图分类号] R473 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）02（b）-111-02
尿毒症患者并发左心衰是尿毒症较为常见的并发症，其发病率较高，有文献[1]报道在维持性透析患者中有30%～45%患者可出现左心衰。笔者回顾性分析和总结了本院2009年3月～2010年9月收治的30例尿毒症并发左心衰患者的临床护理资料，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2009年3月～2010年9月收治的30例尿毒症并发左心衰患者为观察对象。30例患者中，男19例，女11例；患者年龄为37～82岁，平均（56.2±4.6）岁。30例患者中原发病为慢性肾小球肾炎者17例，原发病为高血压肾病者9例，原发病为糖尿病肾病者4例。30例中进行维持性血液透析者（即患者每周进行2～3次透析，每次4～5 h）22例，非规律性透析者包括未接受透析、不规律血透者8例。患者左心衰急性发作时均有典型临床表现，包括咳粉红色痰，泡沫状，端坐呼吸等；体格检查示双肺满布湿�音等。所有患者均有无尿或少尿表现。
1.2 方法
1.2.1 立刻进行血液透析治疗
一方面由于尿毒症患者并发左心衰急性发作的主要原因与水钠潴留有关，而尿毒症患者肾脏功能较差，对利尿剂无反应或反应差；另一方面由于洋地黄等药物对尿毒症并发左心衰患者疗效较差，故通常需立刻进行血液透析以迅速纠正患者水钠潴留，快速使心脏前负荷下降。首先，超滤要先快后慢，30 min内脱水400～700 ml，先滤出体内较多余的水分。透析时间以3 h为宜，合并有高血钾者可进行单纯超滤[2]，30 min内脱水600～900 ml。
1.2.2 药物治疗
根据患者临床症状、体征等给予对症支持疗法。如合并有高血压患者可给予血管扩张药以迅速降低血压；出现心绞痛等症状者给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯等。
1.3 护理措施
1.3.1 快速建立透析血管通路
当患者出现心力衰竭急性发作时要根据血液透析常规快速建立透析血管通路，对于不宜搬动的患者，可进行床边血透，使患者两脚下垂，进行高流量吸氧；对于发生心律失常的患者要进行心电监护，并注意透析液体的温度，加强保暖。
1.3.2 密切观察患者基本生命体征及意识状况
进行血液透析的前1 h内要每5～10 min监测和记录患者基本生命体征1次，并注意观察患者意识状况。如发现患者存在异常，则立刻报告医师并进行相应处置。
1.3.3保证吸氧管道通畅
吸氧是治疗左心衰的有效方法之一，其可改善患者肺部淤血引起的缺氧状况。故要保证患者吸氧管道通畅，并进行适当吸氧。以鼻塞吸氧者，氧流量为4～5 ml/min，并随时观察管道有无反折。同时要保证患者呼吸道通畅，及时吸痰和协助咳嗽[2]。
1.3.4加强体位护理
大多数左心衰患者有胸闷症状，通常其不能平卧。故要加强体位护理，取端坐位或半卧位、两腿下垂，从而减少静脉回心血流量，最大程度地减轻患者肺水肿、改善呼吸困难。
1.3.5加强血液透析护理
血液透析是清除患者体内潴留水分及有害物质的最为快速有效的方法，其不仅能起到肾脏的排泄作用，而且还能调节内环境，保持患者机体处于稳态[3]。尿毒症患者一旦出现急性左心衰时，且患者无血液透析禁忌证，应立刻超滤脱水。及时有效进行超滤并控制超滤量是治疗的关键步骤[4]，超滤脱水的目的在于最短时间内快速有效排除多余水容量、降低前负荷而又不造成血容量过少。超滤脱水只能排出多余水分，对电解质、代谢产物无纠正和清除作用。故超滤脱水后要及时进行血液透析。
1.3.6 心电监护
血液透析后患者通常基本生命体征不稳定，心率可能较快。要密切监测患者心率变化情况、血氧饱和度变化情况等。
1.3.7 加强饮食护理
尿毒症患者日常饮食要严格控制水分的摄入和排出，因为其尿量通常每天在200 ml以下，水分稍微过多摄入即可导致水潴留而引发心衰症状。同时必须进行饮食限制，蛋白质以优质蛋白为主，限制患者磷盐、钠盐摄入，提倡高维生素饮食，保证热量供应。
1.3.8心理护理
由于尿毒症病程长；病情反复、难治；治疗费用高；恢复几乎无希望，故患者心理负担重，极易被激怒，情绪波动较大。因此当患者发生急性左心衰时要及时告诉患者进行血液透析可有效排出体内多余水分和毒素等，并迅速缓解病情，以取得患者的支持配合。当患者出现焦虑、紧张等情绪时，护理人员应及时了解患者心理，耐心听患者诉说，并及时疏导其负面情绪，以增强其抵抗病魔的信心，并提高其依从性，避免因情绪波动导致病情加重。
2 结果
30例患者中治愈成功28例，患者均在血液透析治疗2～3 h内从烦躁、端坐呼吸转为安静、半卧位呼吸且呼吸平稳正常；实验室检查结果见BUN平均下降达治疗前一半以上，Cr值下降达40%左右，患者电解质均达到正常水平。透析后28例患者未见低血压等不良反应。余下2例患者中1例患者病情过重治疗无效死亡，1例患者家属放弃治疗后死亡。
3 讨论
尿毒症属于多数肾病终末期的临床表现，随着肾脏病变程度加重，肾脏的滤过、排泄等功能基本消失，从而导致体内水、电解质、代谢产物等平衡紊乱，甚至危及患者生命。而大多数尿毒症患者防病意识不强，对自身饮食、水分等控制不好，不按医嘱定期进行透析，故一般呼吸道感染即可导致其出现呼吸困难、心衰等严重并发症。因而笔者认为，必须加强尿毒症患者自身防病意识，可通过多开展健康知识讲座、病友交流会等提高患者的自身健康意识，使其高度重视定期透析、饮食节制、防止疾病诱发，真正提高其自我护理意识和能力，从而最大程度改善和提高其生存质量。
尿毒症患者并发左心衰最常见的原因通常为血压升高、严重水潴留[5]。但大部分尿毒症患者通常早已存在心肌细胞变性、坏死及纤维化，由于心肌细胞的病变，心肌顺应性通常下降明显，心肌收缩功能也降低，这成为了尿毒症患者易并发左心衰的病理生理基础。而一旦患者出现水潴留、血压控制不良、贫血、心律失常、酸碱平衡失调、电解质紊乱等诱发因素时，尿毒症患者心脏负荷过重，从而并发左心室功能不全、左心衰等[6]。
从本研究中笔者得出，血液透析是快速缓解尿毒症并发左心衰患者的心衰症状、纠正其水电解质平衡紊乱的有效治疗方法，加强对尿毒症并发左心衰患者的血液透析护理，具有重要临床意义。
[参考文献]
[1]樊伶俐,漏建美.尿毒症并发左心衰患者在血液透析中的护理[J].护士进修杂志,2010,25(14):1337-1338.
[2]黄国安,王伟鸿.急慢性肾衰合并高血钾症542例抢救体会[J].中国医师杂志,2005,7(1):104-105.
[3]王海燕.肾脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1996:148．
[4]高莉萍,李雅清.急诊血透抢救尿毒症并急性左心衰竭的护理体会[J].临床医学,2002,22(2):52.
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[6]陈宝龙,李继来.尿毒症患者并发左心衰应用血液透析治疗的临床意义[J].中国理代药物应用,2008,2(6):71-72.
（收稿日期：2010-12-06）