【关键词】 瘘管;急性感染;外科手术 对先天性耳前瘘管在感染期切除已有报道。为缩短先天性耳前瘘管急性期的治疗时间,我院于1999年2月至2009年10月对112例急性感染期先天性耳前瘘管患者采用脓肿切开后双向冲洗引流,并大梭形切口,切除瘘管及行整形术,效果满意,现报告如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料 112例中男50例,女62例;年龄3～67岁,平均23.6岁;左侧52例,右侧60例。脓肿切开后,用庆大霉素针4万u、地塞米松针5 mg、替硝唑注射液5 ml,分别沿瘘口和脓肿切开口反复冲洗,自瘘口冲洗时可见脓液及瘘管内的干酪样物自切口流出,反复冲洗后于脓肿切开口放置橡皮引流条,每日或隔日1次,约3～5次,脓液明显减少,切口周围皮肤红肿基本消退,即行手术治疗。
1.2 治疗方法 手术方法:取仰卧位,患耳朝上,成人局麻,小儿可加基础麻醉。沿瘘口缓慢注入美兰,并按压片刻,使美兰尽可能到达瘘管未端,从瘘口至脓肿切开口作一较大梭形皮肤切口,用组织钳夹持切口内组织并向上提起,用小弯剪锐性整块切除。附丽于瘘管终端的软骨可一并切除或沿软骨膜完整游离瘘管终端。刮匙搔刮脓肿切开处的炎性肉芽组织,充分止血后术腔碘伏涂布,修剪皮肤切缘,切口用1号丝线连带深层组织一起横褥式缝合。纱布包扎后,用手掌按压片刻。不置引流条,不用绷带加压。术后隔日换药,7 d拆除切口缝线。
2 结果
112例均I期愈合,随访半年至10年,无复发,遗留之线状瘢痕术后半年既已不明显,无颞部麻木及耳廓上端外翻等。
3 讨论
先天性耳前瘘管是胚胎期第一鳃裂在发育过程中残留所形成,对感染反复发作者,预防复发的最可靠手段目前仍是手术完整切除。以往认为,感染完全控制后才能切除。然一旦感染,由于炎性肉芽或瘢痕形成,瘘管易被牵拉、挤压、变形、堵塞,其分泌物不易排出,而至感染迁延不愈,炎性肉芽持续生长,需反复搔刮、换药,病程可达2个月甚至半年之久,若不手术,容易复发,若痊愈后再手术,长期的换药痛苦严重影响了患者尤其是患儿的身心健康。有人认为感染期行耳前瘘管切除是适宜的。故脓肿切开后即沿瘘口及脓腔双向冲洗、引流换药,因冲洗出瘘管内部分分泌物,急性感染很快控制,随行瘘管切除术,明显缩短了病程,无感染灶扩散、瘘管复发,且无明显瘢痕。
传统的手术方式为:瘘管内注入美兰,在瘘口周小梭形切口,必要时上、下延长,在探针引导下循瘘管切除,因术野狭小,细小远端分支由于反复感染致扭曲或阻塞,使美兰不能充分灌入而无法显示,术中不能确保所有分支终端被切除,术后有一定复发率。故注入美兰后缓慢按压,使美兰尽可能到达瘘管未端。瘘管在感染期切除,由于脓肿已切开,注入美兰时可有外溢,但由于炎性组织与正常组织界限清晰,擦拭后易于分辨。采用大梭形切口(含瘘口、炎性肉芽、已破溃皮肤在内),切除所有可疑病变组织,宁多切而不姑息,力求清理病变彻底,甚至可将既往发作遗留瘢痕切除,兼顾美容,同时也提供了一个宽敞手术视野,便于病变清理。
感染期摘除,由于切除范围广,组织及皮肤缺损大,术区位于面部要求美容,术后整复成为重要环节。单纯间断缝合切口张力大,易于裂开;I期植皮术或II期皮肤修整,手术操作繁琐;切口两侧皮肤“Z”形切开缝合仅可部分减小张力,仍有裂开可能,且易致皮肤尖端坏死或形成瘢痕;部分患者耳轮脚前皮肤残留很少,甚至缺失,无法形成“Z”形瓣。若术腔深层与皮肤分层缝合,深层缝线无法拆除,故切口皮肤连带深层组织一起横褥式缝合,操作简单、可靠,保证了切口I期愈合,愈后仅留线状瘢痕,符合整形美容的要求,且避免了皮缘内卷、死腔形成、绷带加压给患者带来的痛苦。