【摘要】 目的 探讨小脑幕区硬膜下血肿的手术治疗方法。 方法 对2007年至2010年18例小脑幕区硬膜下血肿采取手术治疗并观察、总结。结果 18例小脑幕区硬膜下血肿患者，治愈17例，1例合并有脑干损伤患者死亡。结论 及早诊断、及时手术治疗是提高小脑幕区硬膜下血肿患者治疗效果的关键。�
【关键词】
小脑幕区;硬膜下血肿;手术
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作者单位：138001松原市中心医院神经外科
急性硬膜下血肿［1］是指血液积聚在硬脑膜与蛛网膜之间。通常是由于桥静脉破裂出血而形成。其与脑内血肿常见于严重的颅脑外伤或自发脑出血，也有部分病例是由于严重的血液疾病造成的。当其造成高颅压及合并严重的脑水肿时,可引起小脑幕切迹疝,造成昏迷及死亡，故而需及时手术治疗。而发生于小脑幕区的硬膜下血肿相对少见，由于其影像学的特殊性，颅脑CT常误诊为蛛网膜下腔出血而采取保守治疗，导致严重后果。小脑幕硬膜下血肿可局限于单侧， 亦可双侧同时受累，CT表现为对称或不对称的“八”、“M”、“U”形。“V”形沿小脑幕分布的高密度影见部分边缘模糊，累及大脑镰后部呈Y形高密度影见窦汇以下边缘模糊，窦汇以上内缘平直，外缘清晰呈高低不平的浅波浪状或弧形［2］。MRI能清楚的显示血肿情况，明确需进行手术治疗的病变。我院2007～2010年对18例小脑幕区硬膜下血肿采取手术治疗，获得很好的治疗效果，现报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 18例小脑幕区硬膜下血肿患者中，男14例，女4例;年龄14～72岁，平均48岁;均有明确的颅脑外伤史，受伤原因：撞击伤9例， 摔伤2例，车祸伤6例，血液病1例。所有18例患者均有头痛、头晕、恶心、呕吐，有脑膜刺激征者12例。出现烦躁、意识障碍、昏迷者6例。GOS评分3~8分4例，9~11分6例，12分以上8例。经治疗17例病情好转，1例死亡。CT首次检查时间为伤后1 h～3 d，复查为3 d～4周。�
1.2 手术方法 18例患者均在气管插管全麻下行手术治疗，具体方法如下：患者取侧卧位或俯卧位，依颅脑MRI所见硬膜下血肿特点，采用枕后马蹄形切口或枕部旁正中直切口［3］。依据血肿位置，采取左侧或右侧横窦上下骨瓣开颅，骨瓣位置大小按血肿范围而定。上部及两侧用线锯锯开，骨缘留斜面，下端由两侧以咬骨钳仔细咬开或线锯锯开。操作时应轻柔，严防骨片损伤静脉窦壁。横窦出血时用明胶海绵或肌片覆盖压迫止血，多数都可止血满意。硬脑膜显露清楚后，多数可见硬膜蓝染，放射状切开硬脑膜，此时有硬膜下血肿涌出，多数系枕部血肿，轻轻吸出血肿，显露术野，缓慢上抬枕叶，吸出天幕上血肿，此时脑压多已下降，可探查并清除纵裂区血肿。清除血肿后，颅内止血可靠，硬膜下冲洗至色清，严密缝合硬膜，骨瓣还纳固定。具体方法是于骨瓣上横窦沟两旁用直径2.0 mm的骨钻各钻骨孔数对(具体数目根据骨瓣大小而定)，然后于横窦两旁与骨瓣上骨孔相对应位置的硬脑膜上缝丝线。骨瓣复位，用颅骨固定钉［4］或丝线将骨瓣固定于周围颅骨上［5］，待骨瓣复位后将横窦两旁硬脑膜经骨孔以丝线悬吊于骨瓣上。硬膜外置硅胶负压引流管。对于术前GOS评分小于8分的患者，应行后颅窝减压术。�
2 结果�
2.1 血肿部位及分型 18例小脑幕硬膜下血肿中，根据是否合并其他颅脑损伤分为单纯型、复合型两种:单纯型12例，其中小脑幕9例，并大脑镰2例;复合型6例，其中小脑幕5例，并大脑镰1例，合并脑挫裂伤5例，蛛网膜下腔出血7例。�
2.2 治疗结果 18例小脑幕区硬膜下血肿患者，治愈17例，1例合并有脑干损伤患者死亡。�
3 讨论�
3.1 发生机制 硬膜下出血临床上按出血部位分为幕上和幕下两型，其中小脑幕硬膜下出血在临床上罕见。从解剖上来说，硬脑膜是一厚而坚的双层膜，硬脑膜内层向内形成皱襞伸延至大脑纵裂间即为大脑镰，至大、小脑之间即为小脑幕，硬脑膜内侧面所衬的蛛网膜亦随大脑镰、小脑幕伸延。当桥静脉破裂出血血肿向大脑凸面(颅盖部的硬膜下腔延伸时，即形成常见的颅板内侧的硬膜下血肿;当桥静脉(升静脉或降静脉所属的桥静脉)破裂出血血肿向小脑幕或大脑镰硬膜下腔伸延时，即形成较少见的小脑幕硬膜下血肿或大脑镰硬膜下血肿［6］。此外，本组病例年龄偏大，18例中60岁以上者9例，考虑发生本病可能与老年人血管退行性改变后血管壁弹性减弱易破裂有关。�
3.2 影像分析 根据特殊部位硬膜下血肿的位置和累及范围的不同，CT显示为与小脑幕相近似的、较正常结构宽大的高密度影［7］。因硬膜下潜在间隙张力较低，故其内血肿波及范围相对较广，常可见到小脑幕或合并大脑镰同时累及的血肿影。小脑幕硬膜下血肿由于其窦汇以下走行较水平，在常规平扫时受部分容积效应的影响使血肿边界不清，窦汇以上则相对垂直而边界较清。小脑幕硬膜下出血的CT特征:横断扫描示后颅窝呈“八”、“M”、“U”、“V”字形沿小脑幕分布的高密度影;累及大脑镰时，则表现为镰刀形或Y形高密度。冠状扫描示沿小脑幕分布区呈倒V字的高密度影，累及大脑镰时，则表现为倒Y形高密度。大脑镰硬膜下血肿由于硬膜侧有坚硬的硬膜阻挡，故其内缘平直而光整，外缘因蛛网膜的张力低和脑沟、脑回的阻力不均衡呈局限的弧形和波浪形。CT表现为一侧平直、一侧呈波浪形的带状高密度影。�
3.3 临床分析 在临床上，小脑幕硬膜下出血虽然出血部位比较特殊，且少见，但临床上也有其特点可循［8］。①表现为头痛者，症状以枕部痛为多，与出血致局部脑膜张力增加有关。②根据出血量大小与体征的关系：出血量较小者，无任何神经系统阳性体征;出血量大者出现颈部神经根刺激征，可呈分离性脑膜刺激征(即颈抵抗存在，而Kernig式征及Brudrinski式征阴性)。③在与蛛网膜下腔出血难以鉴别时，可行腰穿检查脑脊液是否血性，如无则可诊断小脑幕硬膜下出血。④短期内复查CT，观察出血密度及CT值的变化;最后，需特别注意的是，小脑幕硬膜下出血因病变部位在后颅窝，出血量较大者可进行性地出现幕下高颅压［9］。故对于小脑幕硬膜下出血临床上要高度重视，出血量较大者应及早行手术治疗［10］。通过本组病例，我们认为，及早诊断、及时手术是减少死亡率、提高生存质量的关键。�
参 考 文 献�
［1］ Fujisawa H, Nomura S, Tsuchida E, et al. Serum protein exudation in chronic subdural haematomas a mechanism for haematoma enlargement. Acta Neurochir (Wien), 1998,140 (2):161-166.�
［2］ 吴恩惠主编.头部CT诊断学.第1版.北京:人民卫生出版社，1995:33.�
［3］ Matsumoto K,Houri T，Yamaki T， et al. Traumatic acute subdural hematoma localized on the superior surface of the tentorium cere-belli two cases reports. Neurol Med Chir Tokyo，1996，36:377-379.�
［4］ 王京，蒋宇钢，陈宏，等.颅骨固定钉加医用胶固定粘合颅骨碎片47例.中华创伤杂志，2005，21(5):382-383.�
［5］ 段国升，朱诚.手术学全集：神经外科卷.北京：人民军医出版社，1994:84-85.�
［6］ 韩仲岩，唐盛孟，石秉霞主编.实用脑血管病学.第1版.上海:上海科学技术出版社，1996:241.�
［7］ 曹丹庆，蔡祖荣主编.全身CT诊断学.第1版.北京:人民军医出版社，1996:143-146.�
［8］ 罗慈伟,卓蕴雄.微创术用于颅内血肿并发脑疝开颅术前的急救意义.中华神经医学杂志,2007,6(1):81-82.�
［9］ 史玉泉.实用神经病学.第2版.上海:上海科学技术出版社，1994:665.�
［10］ 易声禹.重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理.中华神经外科杂志, 1999,(01).