[关键词] 子宫坏疽；自然流产；附件坏死� [中图分类号] R711.3；R713.4[文献标识码] B[文章编号] 1671-7562（2008）04-0229-02
1 病历简介�
患者37岁，孕3产2，因发热、持续性下腹痛2 d，产后10 h于2006年12月24日13时急诊入院。置宫内节育器10年，月经规律，末次月经20060824，未行产前检查。于2 d前无诱因出现畏寒、发热（体温最高�40 ℃），并伴有持续性下腹痛，同时有白带增多、稀薄、色淡黄、有味，无阴道出血。当地医院对症治疗后效果不佳。于10 h前腹痛加剧，在家自娩一死婴，脐带糟脆断裂，手取胎盘，节育环随之排出（具体手术操作不清）。术中出血不多，术后抗炎治疗，体温降至37 ℃左右，但腹痛仍呈持续性，无缓解转来我院。查体：T 36.7 ℃，P 96次• min-1，Bp 65/45 mmHg�(1 mmHg=0.133 kPa), R 24次• min-1，神志清，淡漠面容。心肺（-），肝脾未触及肿大，小腹膨隆，子宫底脐下一横指，压痛明显，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音弱，阴道少量暗红色稀薄血性分泌物，有臭味。B超提示子宫为16.3 cm×8.7 cm×8.6 cm, 子宫内回声欠均匀，子宫前壁增厚，宫腔线后移。血常规示WBC 38.1×109 L-1，RBC 4.43×1012 L-1，�Hb 122 g• L-1，血清抗链“O”阳性。予以抗生素联合应用，患者腹痛无好转反渐加重，体温上升，于25日16时出现腹胀，胸闷，无排气排便。查：T 37.8 ℃，�Bp 60/40mmHg,P 110次•min-1，R 32次•min-1，腹胀呈均匀性，全腹压痛，反跳痛，肌紧张，拒按，以脐下为著，宫底触及欠满意，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音弱。妇检：阴道内少量红水样恶露，稀薄，有臭味，宫颈口开张，可容一指，宫颈抬举痛、摇摆痛，子宫增大如孕20 周，触痛明显，边界触及不满意。腹腔穿刺抽出咖啡色样混浊液体4 ml,不凝，并有丝状物，镜检发现大量脓细胞及红细胞。X线检查肠管胀气。考虑为：绞窄性肠梗阻，宫腔感染穿孔？遂于全麻下行剖腹探查术。术中见：肠管胀气，腹盆腔内积聚咖啡样混浊液体约�1 200 ml,有臭味，子宫增大如孕20周，整个子宫肿胀呈紫铜色，浆膜多处胀裂，有淡红色液体自裂缝渗出，浆膜轻触即破，双侧输卵管及右卵巢肿胀坏死，呈青紫色，右骨盆漏斗韧带增粗，颜色紫红，有渗血，子宫动静脉以及右卵巢动静脉内无流动血，均为血栓堆积，血管壁脆，已坏死。遂行子宫全切、左输卵管切除、右附件切除及右骨盆漏斗韧带高位结扎，术毕清理腹腔游离积血，用替硝唑冲洗盆腹腔后关腹。术毕剖视子宫，宫体全层呈紫铜色，密布小血栓。术后予抗生素联合用药，输血、补液等对症治疗，血培养结果阴性，子宫腔内棉拭子细菌培养找到A型溶血性链球菌。术后10 d拆线Ⅱ期愈合。病理报告为全子宫坏疽，双输卵管及右卵巢坏死，伴有炎性改变，右卵巢静脉血栓形成。术后诊断：（1）孕17+3周自然流产，孕3产2；（2）子宫坏疽，右附件坏死，左输卵管坏死；（3）右卵巢静脉血栓性静脉炎；（4） 腹膜炎。术后随访12个月，患者出院后出现潮热、出汗、烦躁等不适，经激素替代治疗后上述症状好转，现身体健康。
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2 讨论�
子宫坏疽是由各种原因导致子宫组织坏死,腐败菌感染，产生毒性产物及细菌毒素被吸收后，引起全身中毒症状，甚至发生中毒性休克而死亡的一种妇科重症。子宫坏疽国内仅有报道患者为60岁以上女性，未见生育期子宫坏疽的报道。 �
子宫坏疽常见原因为血栓性静脉炎，它是产褥感染的一种特殊形式，类杆菌和厌氧性链球菌是常见的致病菌，该病主要是由于子宫壁胎盘附着面的血栓感染向上蔓延，在血流淤滞或静脉壁受损的基础上，细菌分泌肝素酶分解肝素，促成凝血，累及卵巢静脉、子宫静脉、髂内静脉、髂总静脉及下腔静脉，患者继子宫内膜炎之后出现寒战、高热并反复发作，持续数周，不易与盆腔结缔组织炎鉴别。妊娠妇女比非妊娠妇女急性静脉血栓的发生率高6倍，是因为孕妇有许多高危因素可以发生血栓，如增大子宫和下降胎头的机械压迫，孕期活动量的减少，尤其是分娩时子宫内膜的损伤，或外科操作，以及孕期凝血因子所形成的血液高凝状态等［1］。关于产褥感染中的A组链球菌属，Madeleine等［2］报道A组链球菌属是产后脓毒病或产褥热的常见致病菌，它可以感染阴道筋膜和子宫，导致严重的疾病和败血症。Hester等［3］报道由A组链球菌属感染所致的子宫坏疽，多为需氧和厌氧菌混合感染，首要症状和体征往往是不能解释的下腹部疼痛，表现为子宫增大、水肿和触痛，之后组织变暗红，表现为败血症或血流动力学的不稳定，如血压低等。侵袭性A组链球菌感染自20世纪80年代中期以后在北美和欧洲的发病率呈上升趋势，该类型感染表现为中毒性休克综合征（streptococcal toxic shock syndrome，TSS），常危及生命，感染常发生于健康成人，以20～50岁者为多，皮肤黏膜或软组织可成为细菌入侵门户，如应用吸引术切除脂肪、子宫切除术、经阴道分娩等均可发生。�
临床上子宫卒中也可导致子宫肌层坏死，但多为局限性，其因胎盘早剥时子宫内血肿形成，宫腔内压力增高，血液浸入子宫肌层, 引起肌纤维分离、水肿、变性甚至断裂, 当血液渗透至子宫浆膜层时, 子宫表面呈现紫兰色瘀斑, 多见于重度胎盘早剥。而胎盘早剥又多发生于妊娠晚期, 其子宫卒中发生率为6%～10%［4］, 常合并有妊娠期高血压、多胎及某些机械因素存在，多表现为子宫收缩乏力、产后大出血等。�
本病例孕17+3周自然流产后发生子宫坏疽实属罕见。 发病机制目前不甚清楚。 此患者带器妊娠，发热在前，自然流产在后，考虑与宫内节育器或其他原因致子宫腔内感染有关；手取胎盘致炎症扩散至肌层，导致坏疽性子宫内膜炎，子宫腔内感染、积脓,压力增高,直至整个子宫坏疽。曾有在子宫肌瘤介入治疗中行子宫动脉栓塞术后发生子宫坏疽的报道，故此患者也可能是因宫腔感染后形成感染性血栓,栓塞子宫壁动脉,从而导致子宫缺血坏疽。本病例宫腔棉拭子培养出A型溶血性链球菌，可以认为并发有该菌的感染。但此感染是流产前已存在还是产时手术操作导致已无从考究，故提醒临床医生考虑问题要全面周到，孕期无其他原因的发热即应考虑为急性绒毛膜羊膜炎，应行产前血及阴道分泌物培养，产后将胎盘、胎膜和脐带进行组织学检查等，以支持临床诊断和指导治疗。本患者分娩前后无阴道大出血情况发生，入我院时子宫如孕20周大小，比产前子宫还大，但未引起重视进一步查找原因，以致继续保守观察，延误了治疗。因此提示妇科医师吸取教训，临床上遇起病急骤、全身症状重的孕产妇,应在充分术前准备的基础上及早探查,手术治疗也许能保留子宫及卵巢。�
对于该病的预防，应加强孕期卫生宣传，保持全身清洁，加强营养，增强体质。治疗急性外阴阴道炎及宫颈炎等合并症，避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血等，孕期有发热等异常应及时就诊。消毒产妇用物，严格无菌操作，正确掌握助产技术。产后严密观察，对可能发生产褥感染者，及时应用抗生素预防。一旦考虑子宫坏疽，治疗应该是外科干预和有针对性广谱抗生素的应用［3］。�
对于孕产妇子宫坏疽的病原学诊断及治疗有待积累病例，临床上尚需进一步探讨。 �
[参考文献]�
［1］Neri, E， Civeli, L， Benvenuti, A， et al. Protected iliofemoral venous thrombectomy in a pregnant woman with pulmonary embolism and ischemic venous thrombosis ［J］.Tex Heart Inst J，2002, 29(2)：130-132. �
［2］Madeleine W,Cunningham M W. Pathogenesis of Group A Streptococcal Infections［J］. Clin Microbiol Rev，2000, 13(3)：470-511. �
［3］Hester W， Martin V T，Bansil S， et al. Clinical Vignettes［J］. J Gen Intern Med，2004，19(s1)：23-83. �
［4］刘晓燕. 胎盘早剥30例处理体会［J］. 中国实用妇科与产科杂志, 2005, 21 (5):278.�
［收稿日期］2008-01-20