腰椎间盘病变是临床上引起腰腿痛的常见疾病，目前随着CT的基本普及，它已成为诊断腰椎间盘病变的首选检查方法［1］，其准确率可超过90%,和脊髓造影的准确率相等。笔者收集我院自2004年至2011年间经CT检查证实的腰椎间盘病变患者资料并随机选取其中200例，对其影像学表现进行回顾性分析并探讨其临床意义，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组200例患者中男119例，女81例，年龄18~66岁，其中20~50岁占90%，平均41.2岁，病史1个月至数年不等。临床主要表现为腰痛和下肢放射性神经痛，在用力及步行时加重，有的甚至出现因压迫脊膜囊引起相应的神经症状。体检直腿抬高实验阳性率可达95%。
1.2 扫描方法
所有患者均应用西门子VB10B螺旋CT扫描机，扫描参数130 kV，100~200 mAs，矩阵512×512，首先取得侧位定位像，扫描过程中随时倾斜机架［1］，使扫描线与每一椎间盘保持平行，其中L2-3扫描两层，L3-4至L5-S1均扫描三层，必要时可追加层次，层厚2 mm［2］。
2 结果
病变发生在L2-3者5例、L3-4者42例、L4-5者88例、L5-S1者65例。CT表现如下：
2.1 椎间盘膨出 共65例。主要表现是纤维环超出相邻椎缘以外。形态有：①均匀膨出29例。膨出缘整齐、对称、鞘膜囊腹侧受压变平；②不均匀膨出36例，膨出程度不一，膨出缘凸凹不平、不对称、或后缘中部凹陷等，或向一侧膨出为主。
2.2 椎间盘突出 共135例。表现为与椎间盘相连的后突软组织块影，硬膜外脂肪受压移位或消失，硬膜囊爱压变形，神经根移位、淹没等。形态有：①椎间盘髓核从中线部位向后脱出，压迫硬膜囊48例;②髓核从中线一侧脱出，压迫硬膜囊及椎间孔内神经根69例；③髓核从椎间孔外侧脱出，使神经周围脂肪移位，椎管内结构无改变12例；④髓核穿过软骨终板脱入椎体骨松质内，其周边硬化6例。
2.3 伴发改变 有43例椎间盘为膨出与突出并存。无论是椎间盘膨出还是突出。都可以伴有椎间盘钙化、椎间盘真空、小关节炎或椎体骨质增生、后纵韧带或黄韧带肥厚、椎管狭窄、侧隐窝狭窄等改变。应用适当的窗宽、窗位进行观察，是发现伴发病变的有效手段。
2.4 根据本组200例病变椎间盘CT表现特征，可将椎间盘膨出分为均匀型、不均匀型，椎间盘突出症分为中央型、旁侧型、孔外型、Schmort结节型。除Schmort结节型外，
其中中央型和旁侧型占90%，椎间孔外型占10%。中央型又可分为三度，Ⅰ度：突出物居中但以一侧为主，伸展已过中线2 mm(21例)；Ⅱ度：突出物居中但以一侧为主，伸展已过中线4 mm(17例)；Ⅲ度:突出物居中，伸展至两侧(10例)。
3 讨论
3.1 分型与病理 椎间盘退行性改变在30岁时就已开始，至60岁时髓核水份从90%减少到70%，髓核水份减少使椎间盘充盈度下降，纤维环弹性减低、腰椎间盘对压力吸收减弱，形成纵行或环形的裂隙，发生透明变性。最后造成纤维环周边撕裂，髓核脱出。撕裂通常发生在纤维环最薄弱的后部，这就是椎间盘突出常发生在这些部位的原因［3］。
纤维环的膨出一般是均匀对称的，全方位的，整个椎间盘边缘都有异常。不均匀膨出往往是由于脊柱侧凸，局部椎缘骨质增生或前、后纵韧带限制，造成椎间纤维环的膨出不一致。
髓核脱出的方向决定了椎间盘突出的分型。位于中线为中央型；偏离中线一侧向椎管内突出的为旁侧型。从椎间孔前方突出有为孔外型；Schmort结节型是髓核向上或向下脱出，穿破软骨终板进入椎体骨松质内而形成的特殊表现，多数形成于青少年时期。
3.2 分型与临床 椎间盘病变的治疗分为保守和手术两类。椎间盘膨出的临床症状主要是腰部疼痛，神经根刺激症状轻或阴性，亦可出现较轻的马尾神经受压症状。可进行中医人工拉压复位牵引法治疗，如发现症状均有明显减轻甚至消失，证明疗效显著。CT随访26例，随访时间在三个月至两年不等，结果显示即使是行牵引疗法获得明显治疗效果的患者其椎间盘突出物也并没有明显回纳和消失［4］，这表明牵引可能主要是通过纠正小关节功能紊乱、松解粘连、消除神经根及其周围组织水肿来达到治疗目的［5］。对保守治疗效果不佳的病例进行了手术治疗，考虑到若手术摘取髓核可能造成椎间盘充盈度进一步下降，对压力吸收更差，膨出加剧，故手术均采用椎板切除进行椎管减压，术后CT复查硬膜囊不同程度扩大，但患者腰痛消失。
椎间盘突出的旁侧型和孔外型对神经根压迫明显，而中央型则较轻，巨块者可产生严重的马尾神经受压症状。经中医人工拉压复位牵引法对旁侧型、孔外型及中央型且在Ⅱ度以内的患者治疗效果满意［6］，而对Ⅲ度中央型患者疗效不明显。保守治疗效果不佳的病例进行手术治疗，如果CT诊断为孔外型椎间突出，可采用典型后路手术切除横突，而不必损伤椎板来扩大手术视野，充分暴露脱出的髓核与神经根的关系，完全摘除髓核。中央型及旁侧型椎间盘突出正好相反，需要切除全椎板或一侧椎板，才能充分暴露和摘除脱出的髓核。
参 考 文 献
［1］ 陈星荣，沈天真，段承祥，等.全身CT和MRI.上海:上海医科大学出版社，1994：831-835.
［2］ 李果珍.临床体部CT诊断学.北京：中国科学技术出版社，1986:257-262.
［3］ 张雪林，陈贵孝.脊柱和脊髓CT诊断.成都：成都科技大学出版社，1992:172.
［4］ 李锦琦，周东升，杨青.等腰椎间盘突出及膨出的CT诊断与临床手术对照(附50例分析).山东医科大学学报，1988，26:79-80.
［5］ 王大伟.腰椎间盘突出症综合治疗法国内运用现状.临床医学，1999，13：1-3.
［6］ 吕裕生，李舸，李国衡，等.牵引在腰椎间盘突出症治疗中的作用.中华骨科杂志，1983，5:262-263.