【关键词】 重型颅脑损伤;体液失衡;护理 重型颅脑损伤患者治疗过程中极易由于水、电解质摄入或排出异常,或不正常的消耗,或因神经-内分泌系统和有关脏器对其调节功能的失常,而影响或导致水与电解质的紊乱,能否做到及时、正确治疗,常涉及到患者的预后。所以,对于早期诊疗显得更为重要。现将我院2008～2009年收治的100例重型颅脑损伤患者体液失衡的护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 病例中男75例,女25例;年龄7～78岁,其中60岁以上19例。
1.2 病因 重型颅脑损伤67例,高血压脑出血2l例,肿瘤12例。
1.3 体液失衡的类型 高渗性脱水7例(血钠大于151 mmol/L),低渗性脱水68例(血钠小于131 mmol/L),等渗性脱水25例。其中25例患者伴有低钾血症(血钾小于3.5 mmol/L),4例伴有高钾血症(血钾大于5.5 mmol/L)。
1.4 临床辅助检查 所有患者血液分析红细胞比积为50%～60%;尿比重小于1.010者70例,尿比重大于1.030者3例。
1.5 24 h出量统计 所有患者出量均超过2500 ml,平均3500 ml。
1.6 预后 治愈82例,死亡18例,死亡患者中因体液失衡未能纠正者9例。
2 体液失衡的原因
2.1 重型颅脑损伤患者大多需行气管切开,以及中枢性呼吸功能异常,易导致水、电解质、酸碱平衡失衡。
2.2 重型颅脑损伤、肿瘤手术对垂体柄、下丘脑的损害,导致抗利尿激素分泌不足,使醛固酮系统和抗利尿激素系统功能失调,引起尿崩及高钠或低钠血症等。
2.3 重型颅脑损伤、肿瘤后对血脑屏障的影响,导致血脑屏障开放,间接地影响中枢神经系统对水、电解质、酸碱平衡的调控,易导致体液失衡。
2.4 重型颅脑损伤患者因颅压高。患者呕吐频繁,易导致胃肠液的大量丢失,且患者易出现应激性溃疡,需行持续胃肠减压,进一步加重了体液紊乱。
3 观察与护理
3.1 观察生命体征。包括呼吸、脉搏、血压和体温四个方面,在重型颅脑损伤患者中改变特别显著:要求绝对卧床,自由体位,除休克外,都应取头高15°～30°的卧位最好,有脑脊液耳漏者,应将头偏向患侧。入院后24 h内,随时观察呼吸、脉搏、血压和体温,并检查瞳孔、意识变化,注意有无新症状、体征出现。
3.2 给予持续心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测。必要时可行桡动脉留置针进行血气监测;早期即给予中、低流量氧气吸入;必要时用面罩吸氧;可有效预防急性肺损伤、ARDS的并发症,并发ARDS时及早行机械通气。监测脉搏、尿量,观察有无面色苍白、肢端发冷等休克前期症状,保持良好的静脉通道是快速输液及静脉给药的前提,必要时以最短及最快的速度,建立两条静脉通道,为了更好地抢救患者,建议多使用静脉留置针。
3.3 及时了解实验室检查结果。如肝功能、肾功能、血清电解质、血糖、血乳酸、血小板计数、纤维蛋白原的变化情况,及时发现肝功能、肾功能异常并对症处理。
3.4 控制直肠温度在32℃,避免体温过低。降低体温时可采用物理或药物方法,降低脑代谢率、减少氧消耗和脑血流。
3.5 积极补充血容量,维持水、电解质平衡。监测中心静脉压,准确记录出入量,保证循环稳定。应加强大静脉管路的维护,防止堵塞、脱出,严格无菌操作,预防感染。
3.6 重型颅脑损伤时,病情复杂、危重、病程长,患者卧床时间长,会导致肺炎及褥疮发生,所以应加强生活护理,及时给患者翻身、拍背并按摩以防止皮肤受压坏死。
3.7 做好心理护理 患者常存在焦虑、急躁、恐惧,思想负担重。在接待患者时必须态度和蔼,认真解决患者在生活中出现的问题,且动作需迅速、技术需熟练。消除一切影响患者康复的不良心理因素,并鼓励患者树立战胜疾病的信心。
3.8 饮食管理 重型颅脑损伤患者代谢亢进,急性期绝对禁食,由静脉供给营养液,不能进食的成人,每24 h的输液量约为1500～2000 ml,同时还要根据血、尿化学改变和出入水量,调节水、电解质平衡,使每24 h的尿量不少于600 ml。酌情给予所需的维生素。肠呜音出现时即可开始由鼻饲管喂食,应给予高蛋白质和高热量食物。
4 护理体会
4.1 严密观察病情变化 重型颅脑损伤患者多为意识障碍,出现体液失衡,不能自诉症状,需要护士严密观察病情变化,做好记录。如:胃肠减压液的记录;呕吐液的记录,多为等渗性脱水,患者出现尿少、皮肤弹性下降。当出现脉搏细速,末梢湿冷,血压不稳或下降时,提示短期内体液丧失达体重的5%。需立刻报告医生,采取措施,以防加重病情。
4.2 加强呼吸道的护理 重型颅脑损伤患者大多需行气管切开,气管切开患者应注意保持呼吸道通畅,防止呼吸道梗阻,同时注意加强肺部感染的护理。
4.3 准确记录出入量 在记录出量时应运用量杯准确记录,同时,护士可灵活掌握输液速度及是否开放第二条输液通道,如尿崩症者,仅仅依靠一个液路是不够的,可开放第二、第三条液路及鼻饲,使患者度过危险期。
4.4 熟练掌握各种检测指标 护理人员要加强对新技术的学习,才能更好地胜任临床重症患者的抢救工作,挽救每一个生命。