【摘要】目的：探讨剖宫产术后晚期出血的病因、发生时间及防治措施。方法：对2000～2007年22例剖宫产术后晚期出血的临床资料进行分析。结果：发病原因依次为子宫切口感染、溃疡，子宫复旧不良，子宫内膜炎，胎盘胎膜残留。发生时间以剖宫产术后3周左右者占多数（63.6％）。结论：剖宫产术后晚期出血的主要原因是子宫切口感染、溃疡。对病因的诊断防治值得重视。
【关键词】剖宫产；晚期出血
文章编号：1009-5519（2008）09-1312-03 中图分类号：R71 文献标识码：A
近年来，随着剖宫产率的不断提高，剖宫产术后各种并发症也相应增多，其中剖宫产术后晚期出血甚至大量出血虽较少见但危险性大，常危及产妇生命，给产妇及家人带来精神上的创伤，应引起高度重视。
1 资料与方法
1.1 一般资料：自2000年1月~2007年10月我院共收治剖宫产术后晚期出血病人22例，病例纳入标准是剖宫产术后24小时以上，有反复阴道流血，其中1次出血在500 ml以上者，年龄24~34岁，平均27岁。
1.2 剖宫产性质与指征：本组病例急症剖宫产18例，择期剖宫产4例，包括胎膜早破6例，临产12例，已进入第二产程者4例。剖宫产指征：胎儿窘迫8例，胎头旋转不良、臀位10例，过期妊娠、羊水过少4例。
1.3 发病情况：因多数病例出血发生在家中，出血量难以估计，多有反复出血，多者1次可达500 ml，伴发出血性休克1例， 体温高于38 ℃且持续超过3天3例，化验检查：均有不同程度的贫血（其中60~90 g/L 9例，＜60 g/L １例）；白细胞升高（＞10.0×109/L）。
2 结果
2.1 剖宫产术后晚期出血的原因：病人入院后经临床治疗观察、B超检查、诊断性刮宫、手术切除标本病理检查，结果证实发生晚期产后出血的原因依次为子宫切口感染,溃疡，子宫复旧不良，子宫内膜炎，胎盘胎膜残留，见表1。
2.2 剖宫产术后晚期出血的时间：发生时间多在剖宫产术后3周左右。
2.3 治疗结果：所有病例均用宫缩剂和广谱抗生素治疗，输血治疗4例，有14例经上述治疗后出血停止，治愈出院。3例B超示宫腔内强回声，B超引导下行诊断性刮宫送病理示：2例为子宫内膜炎，血凝块及破碎内膜组织，1例为胎膜蜕膜组织。5例B超示切口愈合不良、溃疡，其中1例保守治疗不佳行子宫次全切除术，术后病理示切口炎症坏死溃疡。发生出血的时间在剖宫产术后3周者约占63.6％。
3 讨论
3.1 剖宫产术后晚期出血的原因：往往是因为子宫切口缺血坏死、感染裂开所致。而各种引起切口愈合不良的因素有：子宫下段横切口位置选择不当，过高或过低（子宫下段纵切口未见晚期出血报道）；切缘对合不佳，止血不完善，缝合过紧过密，盲目缝扎止血，扎破血管局部形成血肿；瘢痕子宫、胎膜早破、产程过长、胎头过低、宫口开全剖宫产；有感染倾向者，全身情况差；偶见胎盘胎膜残留等因素，均可引起切口愈合不良而裂开，使关闭的血管重新开放引起出血。
3.2 临床表现与诊断：
3.2.1 临床表现：阴道流血是主要的临床表现，出血时间范围各不相同。本组病例结果显示大多发生于剖宫产术后3周左右，出血反复发生，血量超过既往月经量，一次急剧大量出血超过800 ml，可能致失血性休克，需及时抢救。剖宫产子宫切口溃疡或形成慢性窦道所致出血，其出血时间多迟于子宫切口裂开，时间长者可达数月。
3.2.2 辅助诊断：（1）B超检查：B超检查为主要的辅助诊断，除可排除偶尔存在的胎盘残留外还可对剖宫产术后子宫切口愈合情况进行检测。据白骏[1]报道，剖宫产术后7天左右，愈合良好的子宫切口声像图呈一边界清晰的平或弧状强回声光带，如切口愈合不良，则在上述回声光带中局部有一周边毛糙、不规则、与周围形成强弱不等的混合性光团。据焦彤[2]报道，剖宫产术后4周左右，愈合良好的子宫切口，浆膜面完整、光滑，子宫肌层回声均匀，无强回声光斑、光带及低回声，缝线未完全吸收时，肌层内可见强回声光斑。如浆膜表面不光滑，向膀胱内突出，肌层回声不均，可见强回声光斑及低回声小暗区，则提示子宫切口愈合不良，局部有出血及感染渗出。（2）血管性放射介入技术：近10年来，介入性诊断技术在妇产科领域广泛应用。适用于诊断和治疗晚期产后出血的是血管介入技术。该技术创伤小，止血迅速、持久是其优点。产后出血是来自髂内动脉分支，有丰富的侧支循环和动脉组合，操作时经皮股动脉穿刺，放置导管鞘，行插管造影，寻找出血动脉，予明胶海绵栓塞止血，术后辅以止血、抗炎治疗，可有效控制出血，保留子宫。（3）诊断性刮宫：存在潜在危险如子宫穿孔等，须慎重。另剖宫产直视下取胎盘，残留可能性小。如经超声确诊，可在超声引导下谨慎操作，受医学设备和技术力量影响，目前在基层医院仍有较多应用。（4）CT或MRI：目前应用较少，应该指出CT或MRI诊断的准确性较高，因此，在某些诊断困难的情况下，可以采用。
3.2.3 诊断：经阴道分娩的晚期出血的主要原因有：胎盘残留、胎盘种植面复旧不良、产后感染。如系剖宫产术后，则应考虑子宫切口坏死感染裂开，根据临床表现及辅助检查均可诊断。
3.3 剖宫产术后晚期出血的处理
3.3.1 对感染所致的子宫复旧不良引起的出血，应取半卧位，选择有效抗生素，同时加用子宫收缩药促使子宫收缩减少子宫出血。贫血严重者可酌情输注新鲜血，严密观察阴道出血量的多少，恶露臭味是否减轻，一般状态及全身症状是否改善。
3.3.2 对于切口愈合不良引起出血者，出血量不多，一般情况良好者，可卧床休息，予子宫收缩剂、抗生素及止血药物，经治疗后无出血可继续观察治疗2周，不可过早停止治疗。对病情较重者需行经皮髂内动脉栓塞或开腹探查手术。在具备设备条件和技术力量的医院，血管介入治疗能准确了解盆腔动脉出血部位及出血情况，选择性栓塞血管，成功率相对较高，可避免切除子宫，保留生育功能，又避免第二次剖腹探查所带来的痛苦及并发症。无上述条件者应行剖腹探查，若子宫切口坏死范围小、组织少，可考虑清创缝合，同时行髂内动脉结扎术；坏死感染重、切口裂开者应行子宫全切或次全切除，但应避开原切口。术后均需应用广谱抗生素、抗厌氧菌治疗。
3.4 预防：目前我国剖宫产率已达30%~40%，甚至高于50%，预防剖宫产术后晚期出血即预防剖宫产术后切口坏死、感染、裂开已成为产科面临的重要问题。应注意以下几点：（1）反复强调严格掌握手术指征。（2）重视子宫切口的位置，不宜过高过低。目前未见子宫下段纵切口发生晚期出血的报道，多见于子宫下段横切口剖宫产。分析其原因如下：①解剖因素：与子宫血管分布特点有关，子宫下段横切口时，容易切断下行的子宫动脉分支，致使切口供血不足。②切口因素：子宫颈部主要有结缔组织构成，肌纤维少、血管少，切口位置过低，愈合能力差易缺血坏死。另外，晚期妊娠子宫多右旋，取下段切口易偏左而切断左侧分支导致组织缺血坏死。③感染因素：术前多次阴道检查、肛诊或第二产程剖宫产易诱发切口炎症溃疡。④缝合因素：切忌反复盲目缝扎止血，使较多小动脉被结扎而致局部供血不足，而缝合过松易形成血肿亦使切口愈合不良。（3）术中仔细检查胎盘胎膜的完整性。（4）预防性应用抗生素，避免产褥感染。术后鼓励尽早下床活动，有利于子宫复旧及减少宫腔积血的发生。
参考文献：
[1] 白 骏，魏 敏，宿仕萍.B超检测剖宫产子宫切口愈合情况[J].中国实用妇科与产科杂志，1995，11（5）：293.
[2] 焦 彤，陈静婴.超声对剖宫产子宫切口单层与双层缝合切口愈合情况对比观察[J].中国实用超声医学杂志，1997，13（8）：57.
收稿日期：2007-12-13