关键词：医学；医学教育；临床技能 中图分类号：G642.0 文献标识码：B 文章编号：1008－2409(2007)03－0551－02 当前，科学技术的发展呈现出纵向分化、横向联系的发展趋势，教育改革的浪潮向临床医学人才的高分低能提出了质疑，对医学人才的临床技能提出了更高的要求。一方面，医学科学的发展，使人们对于疾病的认识越来越依赖于医学基础理论的支持；另一方面，疾病的诊断、治疗、康复，越来越与临床综合技能息息相关，这种趋势要求当今的医学生必须获得适应现代社会及科技发展的临床综合技能。因此，临床医生的培养既要重视基础理论，更要注重临床综合技能。如何创新教育模式，把临床技能培养引向深入，是当前高等医学教育亟待解决的问题。
1 医学生临床技能培养的必要性
临床技能是临床医师综合素质的重要组成部分，是临床医师运用所掌握的知识，对疾病错综复杂的临床表现进行综合分析、逻辑推理、鉴别诊断及临床实施诊疗操作，从而找出主要矛盾并合理加以解决的能力，是临床医师最重要的基本功，是鉴别一个医师水平高低的关键。传统的医学一生物模式注重传授现成知识，轻视能力培养，医学生步入临床后，临床思维能力弱，对于复杂病例束手无策，只能借助各种辅助手段作出诊断。传统高等医学教育的缺陷是培养模式单一，忽视临床技能的培养，限制了学生智力的开发、能力的培养和创造性的发挥，这是造成医学生整体素质失衡的主要原因。因此，从二十一世纪发展趋势来看，培养医学生既有牢固的医学基础理论、精湛的诊疗技术，又具有较高临床技能的全面发展的人才势在必行。
2 医学生临床技能培养的目标及内涵
医学临床技能的培养必须体现在临床工作对疾病的分析诊断和治疗的水平，以及为患者营造宽松的思想及心理环境，处理好医患关系、治病救人的能力。临床技能应包括以下几个方面的内容：①收集资料、书写病历及对患者进行全面体检的能力。②对资料进行综合分析的能力。⑧制定治疗措施并组织实施的能力。④实施诊疗操作的能力。⑤处理好医患关系、沟通情感及为患者创造心理、生理治疗环境的能力，并具有实践能力、创新精神，以及忠于医学事业和爱护患者的品格。
医学的历史发展告诉我们，对疾病的诊疗技术是不断发展、变化、更新的，而医学作为一种人道主义却是永恒的。因此，临床医学的实践者――医师，就必须要把人道主义作为第一性，这也是医学的伦理性，是医学人文性的显著标志，也是医师临床技能的重要内容，也应当成为医学临床技能培养的目标内涵。
高等医学教育的培养目标是培养应用型医学人才，因此，临床技能的培养，应以实现全民健康为宗旨，以防治疾病、延长生命、提高生命质量、减少死亡、增进人类身心健康为目标。
3 实施医学生临床技能培养的条件
在我国诸多高等医学院校都在强化训练学生的诊疗操作技术、实际操作能力，以及各种诊疗仪器的使用方法，强调各种数据的临床价值，轻视理学诊断及非理化因素，因此，学生缺乏临床思维训练，不动脑筋，提不出问题，更不具备解决实际问题的能力。所设置的临床技能培训中心实际上只是一种临床操作训练机器，难以承担临床思维及技能的培训，因此，要建立服务于临床技能培训的一整套运行机制，转变教育思想，更新教育观念，树立以学生为中心，提高学生整体素质的思想，以促进教育机制的彻底更新。提高医学生临床技能，有必要从医学教育的各个环节入手。
3．1 实施临床技能培训，核心是改革课程和教材，加强和完善教学管理
课程和教材的改革，要按照针对性、适用性、可接受性的原则，从有利于学生发现、搜集、利用医患和谐及知识信息的能力入手，以提高学生的综合临床能力为核心，着眼于高技能临床医学人才培养的需要，注重教材内容的基础性；体系结构的合理性；知识范围的实践性；实践技能的理论性，以满足学生身心发展和社会挑选的需要。
3．2改革课堂教学与更新教学方式
教学过程是一种发现、发展和信息加工处理的过程，教学方法与形式是为教学内容、教学目标服务的，直接影响着教学效果。医学是一门实践性很强的学科，医学教育要保证教学的完整性和连贯性，应采用学生早期接触临床、基础与临床结合、理论授课与实践训练相结合的教学形式，树立立体化教学观念，改变呆板、手段单一的状况，采用模拟技术和虚拟技术进行见习、训练与考试，在教学中交互灵活运用，提高学生的感性认知，以启发学生思维能力，培养学生接受知识信息中的个性化活动能力，提高学习效率。
3．3建立临床技能培训中心实验室
医学事业具有的复杂性和生命科学的严肃性，使得临床实践技能在医学教育中显得尤为重要。建立一流的临床技能培训中心实验室，为医学生提供临床技能训练的场所，是改善医学实践教学条件的有效途径。近年来，我国颁布了一系列医药卫生方面的法规，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相继出台，患者的法律意识和自我保护意识不断加强，不少患者不配合临床教学，使得临床实践教学步入困境。技能培训中心的建立弥补了医学生临床技能操作机会少的不足，中心设立的标准诊断室、标准病房或重症急救室、产房、手术室以及多功能临床技能培训室、计算机模拟培训室等，为医学生创造一个逼真的临床环境，使医学生进行规范的技能操作和临床思维的能力得以不断的提高。
4 建立一整套对临床技能考核的评价体系
医学是一门实践性很强的学科，临床技能在医学知识中所占的分量很重，以往“高分低能”现象的普遍存在，正是考试方法本身弊端的暴露。传统考试的弊端主要表现是：①忽视技能考核，特别是毕业技能考核。②方法单一，评估能力及范围局限。③缺乏规范、统一的技能考核标准，不能保证有效衡量学生的临床能力。由于传统考试至今仍沿用，致使它产生的弊端仍然存在，也说明临床技能考核还有待规范、统一、加强和更新。
技能考核的目的是加强培养应用型人才，提高医学生的基本素质。对考试进行改革，要在内容、方法上保证能全面客观地反映出学生知识、技能的水平和状态，并能引导教和学两方面的协调发展。技能考核是检验临床医学教育实效和培养实用性人才的最佳方法。应建立一套行之有效的临床技能考核评价体系，该评价体系要符合技能培养目标的要求，要围绕学生的理论基础牢、知识结构宽、实践能力强、处理问题准、爱患者如爱己等方面进行考试设计。建立一支稳定、高质量的考核队伍，以保证考核的高标准、严要求；加强科学命题，通过考核发挥正确的导向作用，以改变重知识、轻技能，重理论、轻实践，重笔试、轻实际的状况，引导学生向理论与实践结合，思维与能力结合的方向发展；借鉴发达国家的经验，结合我国实际，尽快研究制定一整套符合中国国情的科学化、标准化、规范化的临床技能考试制度及标准。
[责任编辑 王慧瑾 高莉丽]
医学生临床实习中存在的问题与对策
胡虞乾
关键词：医学生；教学实践；能力；素质
中图分类号：G642.44 文献标识码：B 文章编号：1008－2409(2007)03－0552－02
随着医学教育不断的发展，卫生人才市场需求的不断变化，如何改进和加强医学教育工作，实现教学规范管理与人才成长进步的有机结合，已成为医院临床教学管理者们认真研究和深入探讨的问题。医学教育作为一种职业教育，应强调“医学生的技能、价值和态度的获得及发展与获得知识有同等的重要性。医学生不仅获得知识，而且能获得职业能力和价值观”。注重医学生临床综合能力的培养，就要转变教学观念，对以往的医学教学模式进行改革，对教学内容和教学方法进行改革，充分调动教与学双方的积极性，努力培养医学生的创新能力，提高教学质量，培养跨世纪的高素质、富有创新的复合型医学人才，满足现代社会和医院发展的需要。
1 现阶段医学生普遍存在的问题
1．1德育教育的淡化使学生对传统医德产生困惑
医学生过于重视专业技能、专业知识的学习，在一定程度上放松了思想道德教育。对医学生中出现的某些不良现象往往只是教育从严、处理从宽，致使部分学生道德观念模糊。少数学生过多考虑自己的需要和自身价值的实现，淡化了自身医德修养，甚至随波逐流。
1．2就业形势日趋严峻，在一定程度上影响了学生的学习积极性
目前学生要花大量的精力、时间去找单位，分散了实习精力。为了追求高学历，致使部分学生实习期间把主要精力放在复习备考上，从而放松了实习要求，出现了本末倒置。
1．3医患纠纷的增加，给教学和实习带来很大压力
老师不敢放手，医学生未获得合法的医师资格，限制了临床医学专业学生的临床操作，影响了学生临床实践能力的培养。造成实习医生看多做少、写多说少。甚至有些患者拒绝实习生的问诊、查体以及进行相关诊疗性操作，对临床实习产生了较大冲击。
1．4医学生自身素质影响了学习的主动性
如在人生观方面，信仰利己主义、享乐主义，而对医生工作的艰苦性缺乏足够的心理准备，更谈不上奉献精神和救死扶伤为人民服务的精神；甚至有些人明确表示不愿从事医生这个神圣的职业；如果在工作和学习中遇到轻微的挫折容易心灰意冷，产生厌学情绪。因此，在学习动机不明确的前提下，缺乏积极学习的动力。
1．5实际教学过程存在与目标不一致
由于带教教师忙于临床工作或出于医疗安全的考虑，忽略对学生临床思维和动手操作的培养，导致学生不能参与临床诊治活动的全过程。实习生书写病历的不认真，检查患者流于形式，甚至原封不动照抄老师的记录，没有达到在采集病史、书写病历的过程中培养自己临床技能的目的。甚至有的实习生抱怨自己是带教老师的“勤杂工”，即只是完成一些病历和病程记录书写，或做一些老师自己无暇顾及的繁琐小事而已。
2 对医学生教育应采取的对策
2．1教育学生明确学习目的，培养学生积极主动的学习态度
医学生不单需要坚实的理论基础，而且还需要丰富的实践经验和辩证唯物主义的思维方法。因此临床思维的培养和动手操作训练应是重点教学内容。培养学生积极、主动、刻苦地学习，鼓励学生勤观察、勤思考、勤动手，以问题为基础的教学方法启发学生的思维，引导学生通过自己的思考进一步提出问题并进行反复地推敲、讨论、逐步形成正确的临床思维方法。
2．2教育学生正确处理考研与就业、临床实习的关系
目前考研与就业由此产生的相关问题，严重影响了医学生的临床实践，因此应教育学生摆正实习、考研、就业三者的关系，引导学生正确认识当前社会对医学人才需求的趋势，适时调整学生的择业目标和就业心态，帮助学生树立正确的成才观、择业观念。由于就业的压力使许多学生选择考研，有的学生一进入实习就全身心地投入到考研学习中。如何避免学生在实习期间过多的占用时间去复习基础课而影响临床实习，应教育学生将彼此有机地结合起来，合理安排，变考研为实习动力。
除要求学生掌握扎实的基础理论知识和熟练的基本技能外还要不断适应时代发展的要求，努力提高医学生的整体素质，培养适应社会发展的合格人才。随着医学法律法规的建立，同时应培养学生的医疗安全意识和法律意识。实习教学中还应注意培养学生临床科研能力，医学生要完成科研能力的初步训练，应培养学生善于观察、善于创新意识，同时掌握基础的实验技能和方法，掌握文献检索和医学统计学技能。
2．3实习教学中应注意培养学生的沟通能力
首先学会与带教老师的沟通，其实很简单，就是强调学生身份，虚心好学，处处表现一个“勤”字，对老师不要挑剔，要适应老师的性格和教学方法，只有这样带教老师才乐意把自己积累的经验教给你，提供给你实践的机会肯定也会多些；其次要学会与同实习组的学生沟通，现在多数教学医院是一个带教老师带几个学生，一个教学医院承担几个医学院校的教学任务。在一起实习的同学要注重分工协作，培养团队精神，同学之间互相帮助，共同提高，互相交流典型病例、互相交流各自的实习经验，只有这样才会掌握大量的实习信息，起到事半功倍的效果。另外，医学生的实习更离不开患者的合作，因此，更应注意培养学生的医患沟通能力，真正把患者当作亲人，做到从生活上关心和帮助，从语言和行为上尊重患者。以真诚、平等、主动态度去沟通。要认识到良好的医患关系，一方面可以取得患者的信任和合作，使实习医生有更多的学习机会；另一方面学生可以更好地了解患者的思想状态、心理变化、多方需求，从而有利于实现从传统医学模式向现代医学模式的转变，因此，利用多种沟通技巧与患者建立融洽的关系是完成实习的保证，也是现代社会对人性化服务的要求。
总之，培养和提高医学生的临床素质与能力是医学教育的一个永恒主题，只有正确地把握形势，更新观念，不断加强和改进管理，最终才能形成创新卫生人才培养与建立学习型医院的双赢局面。
[责任编辑 王慧瑾 高莉丽]