【摘要】 论述沈敏鹤教授对癌性胸水从悬饮论治的思想，围绕气虚、阴虚和饮停这三种证候要素为基础进行辨证施治。方以新加沙参麦冬汤(南北沙参、天冬、麦冬、枸杞、石斛、山豆根、白英、杏仁、全瓜蒌、半枝莲、仙鹤草)为基本方，配以桑白皮、龙葵等泻肺利水之品，共奏益气养阴泻肺之效。�
【关键词】 癌性胸水；悬饮；证候分型；治则运用
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沈敏鹤主任中医师，教授、硕士研究生导师。系国家重点专科和省医学重点学科中西医结合肿瘤学国家级名中医吴良村教授的学术继承人，浙江省中医院肿瘤学科学术带头人。沈师从医二十余载，学贯中西,博览经典，临证善于辨证论治,疗效彰显,医德高尚，擅长中西医结合治疗各种常见恶性肿瘤,尤其在治疗肿瘤引起的癌性胸水等并发症方面屡屡获得良好效果。笔者从师侍诊有年,幸蒙教泽,受益良多,现将其精髓部分陈述如下,愿与同道共享,希望对癌性胸水的临床治疗有所启发。�
1 癌性胸水的病因病机�
沈师博览经书,平素教导弟子时常引经据典。沈师尤其精于仲景学说，对于肿瘤病属“饮证”的中医治疗,首先推崇仲景的学术思想:《金匮要略》将饮证分为四:痰饮、悬饮、溢饮、支饮,并分释其病机曰:“谷入而胃不能散其精,则化而为痰,水入而脾不能输其气,则凝而为饮。其平素饮食所化之精津,凝结而不布,则为痰饮;饮水流溢者,水多气逆,其流于胁下者,则为悬饮;其归于四肢者,则为溢饮;其偏结而上附心肺者,则为支饮。”�
现代医学认为：恶性胸腔积液不是一种独立的疾病，而是某些恶性肿瘤进入晚期的一种并发症，又称癌性胸水，它是肺癌，乳腺癌，恶性淋巴瘤，恶性胸膜间皮瘤，卵巢癌等因肿瘤细胞通过转移或直接侵犯而引发的疾病[1]。沈师认为结合传统经典及现代医学的理论认为：癌性胸腔积液当归属于中医“悬饮”的范畴，多由于脾失运化,肺失通调水道,气机不畅,水湿邪毒内聚，流于胸胁,阻滞三焦,水饮积结而成。其病位、病征均符合悬饮,与普通外邪入侵、阻于三焦所致饮停胸胁的悬饮有所不同,故可称之为“癌性悬饮”。�
2 癌性胸水的征候分型�
现代五版教材《中医内科学》[2]将悬饮的辨证治疗分为4个证型,即邪犯胸肺、饮停胸胁、络气不和、阴虚内热,这实际将悬饮的范畴局限于普通外邪入侵、阻于三焦所致饮停胸胁，是按照感染性胸腔积液的发病过程来认识的,与癌性悬饮的概念有别。沈师认为，这种分型论治尽管有利于教学，但在临床上却难以对号人座，如此辨证，临床疗效欠佳。沈师认为癌性悬饮虽然病因复杂，但一个基本病机贯穿始终：多由于脾失运化,肺失通调水道,气机不畅,水湿邪毒内聚而成，属“本虚标实”之证。因此，在临证时，围绕气虚、阴虚和饮停这三种证候要素为基础进行辨证施治。方以新加沙参麦冬汤(南北沙参、天冬、麦冬、枸杞、石斛、山豆根、白英、杏仁、全瓜蒌、半枝莲、仙鹤草)为基本方，配以桑白皮、龙葵、葶苈子等泻肺利水之品，共奏益气养阴泻肺之效。�
3 癌性胸水之治则运用�
3．1 益气法 经曰：“内伤脾胃,百病由生”。肺脾气虚是癌性胸水发生发展的重要因素。脾为后天之本，气血生化之源。脾运健旺,气血生化有源,精微四布,湿痰不生。脾失健运,水谷精微不能布散,肢体失养,则神疲乏力;脾失运化,消化吸收迟滞,故纳谷差;脾运失职,浊气不降,则脘腹痞胀;清气不升,则大便溏薄或不实。脾为生痰之源,脾气亏虚,水湿不行,聚湿成痰,上渍于肺,或肺失清肃,聚湿成痰,阻滞肺系,肺气上逆故咳嗽痰多;痰滞气逆,肺气不利,则为胸闷,甚则气喘痰鸣。�
沈师在长期临床实践中，总结出肺脾气虚型多表现为神疲乏力,纳谷差,脘腹痞胀,大便溏薄或不实,咳嗽痰多,胸闷气短,甚则气喘痰鸣,脉滑,舌质淡或淡胖,或伴有齿印,苔白腻或滑腻。在选方用药上，沈师采用：辛开苦降之黄芩、黄连、生姜、半夏，佐以健脾化湿之茯苓，猪苓，合以四君子汤，生脉散共奏健脾益气之效，使脾胃之气健旺,人体运化复常,气血得以滋生,甚合肺癌患者正虚邪踞之征。《内经》曰:“有胃气则生,无胃气则死”。以健脾益气为治本之法可以增强人体正气,有利于祛邪于外,而且大部分健脾益胃药物有直接或间接的抗癌作用,对提高患者机体免疫功能,改善症状,提高生活质量和延长生存期均有较好的效果。�
3．2 养阴法
癌性胸水是恶性肿瘤进入晚期的一种并发症。肿瘤早期多为气阴两虚,表现为气短乏力,咳嗽少痰,自汗盗汗,舌质淡红,脉细弱。而到了中晚期多为阴虚内热,表现干咳少痰,或痰少而黏,或痰中带血,口干咽燥,低热盗汗,舌质红或红绛,少苔或花剥无苔,脉细数。此外,肺癌的各种治疗手段均易耗损肺之气阴,更加重肺的气阴亏虚。如肺癌手术,术中失血,耗伤气血津液,多表现为气阴两虚证;经放射治疗后,放射线因其“火热毒邪”的特性可伤及肺系,耗伤气阴,故以气阴两虚,余毒未清为主;化疗患者,由于“药毒”损伤脏腑气血,可出现胃肠道反应及骨髓抑制等毒副反应,表现为气血阴液亏虚。�
在治疗上，沈师将疾病划分为不同的阶段，灵活运用养阴之法，养肺阴而不恋邪，清热化痰而不伤正。早期宜养阴清热，以太子参、北沙参，天麦冬、枸杞，生地、萸肉、生玉竹、石斛、仙鹤草、山豆根、白英，蛇舌草，半枝莲，杏仁、全瓜蒌等益气养阴、清热解毒化痰；后期宜加强滋补肝肾，多用六味地黄丸，封髓丹加减。�
3．3 泻肺利水法 《内经》中“开鬼门、洁净府、去菀陈”的理论表明驱邪关键在于使邪有出路，也成为临证治疗癌性胸水这一“有形之邪”的指导思想。《内经》又云:“其在上者,因而越之”,提示治疗上焦疾病应采用汗、吐之法。沈师认为,肺癌患者正气甚亏,邪毒甚深,其病在肺又不唯在肺。汗法只能祛表浅之邪,而吐法又伤人体正气甚重,二者均不适用于肺癌患者的治疗。正如《类经》所云:“上焦不治,水犯高源;中焦不治,则水留中脘;下焦不治,则水乱二便。三焦气治,则脉络通而水道利。”肺虽在上焦,然气行水亦行，肺之饮邪可运用泻肺利水之法使其从肠腑缓泄而去。沈师认为,肺之饮邪之所以难去,一方面与人体正虚,御邪无力有关,另一方面,湿邪黏滞也导致人体病久难愈。泻肺利水，不仅能通利小便，而“通小便,可以实大便”。小便通利,湿邪得祛,可以振奋脾胃之阳气,患者的食欲就得到改善,所以通小便之中,实寓调肠腑之功。对于癌性胸水通过泻肺利水之法,可以使湿从前消,痰从后走,给饮邪以出路。沈师逐饮喜用桑白皮、龙葵等泻肺平喘、利水消肿之品。�
《神农本草经》始载桑白皮，将其列为中品。桑白皮性甘、寒,归肺经,具有泻肺平喘、利水消肿功能,主治肺热喘咳、水肿胀满尿少、面目肌肤浮肿。现代药理研究发现[3],桑白皮的活性成分可抑制十四烷酰氟波醇乙酸酯(TPA)与细胞受体结合，对促癌因子杀鱼菌素的蛋白激酶C有剂量依赖的抑制作用,对促癌因子鸟氨酸脱羧酶(ODC)活性的诱导有抑制作用。同时具有镇咳、祛痰，平喘和利尿的作用。龙葵出自《药性论》，具有清热解毒、活血化瘀、利水消肿、止咳祛痰的功效。近年的研究表明[4]龙葵具有抗炎与抗休克，解热镇痛，祛痰止咳，抗菌与抗病毒等作用。其抗肿瘤作用及机制的研究也逐步深入。试验表明龙葵可通过多个环节促进细胞凋亡，阻止细胞的恶性增殖发挥抗肿瘤作用。�
3．4 随证灵活加减 虽然益气养阴是治癌性胸水之本。但并非不需辨证胡乱堆砌使用益气养阴之品就可建功。沈师在治疗中常根据疾病发展阶段及症状表现仔细辨析证候类型，以分清标本缓急,合理使用益气养阴治法并灵活结合其他治法,切实地提高了治疗效果。�
随证灵活加减，遣方用药规律如下：咳嗽明显加桔梗、地龙;咳痰较多加浙贝、猫爪草、山海螺；胸痛加失笑散，元胡、郁金、积壳;咳血加白及、藕节炭、白茅根；发热加黄芩、青蒿、银柴胡；脑转移头痛加明天麻、蛇六谷、钩藤;化疗期间恶心呕吐加姜竹茹、姜半夏。久而成瘀见舌下静脉瘀张者，多加用活血化瘀之品，如失笑散，丹参，红花，莪术等。�
3 病案举隅�
患者,女,70岁，衢州人。2007年10月12日初诊。右肺癌术后化疗后一年复发,全身肝、骨、脑广泛转移。胸部CT示：右侧胸腔大量积液，心包大量积液。某三甲医院估其最多生存三月。诊见咳嗽咳血，胸闷气急，胸痛剧烈，午后低热，神情倦怠,面色萎黄,夜间盗汗,夜寐不安，大便干结，小便短赤量少。舌质紫红、舌干少苔,舌下静脉瘀张，脉细涩，双侧尺脉无力。证属气阴两虚,血行不畅。治以益气养阴泻肺,活血化瘀理气。方用：
南沙参30 g、北沙参30 g 炒黄芩12 g、制半夏12 g、砂仁10 g、全蝎6 g、大力子15 g、肉桂3 g、酸枣仁30、莱菔子15 g、千年健15 g、车前子30 g、瓜蒌30 g、广木香12 g、槟榔15 g、补骨脂10 g、鸡内金15 g、续断15 g、桑白皮30 g、龙葵30 g，服14剂后，患者复诊诉,咳嗽减少，胸痛减轻，大小便较少，常感胀气呕恶咳痰较少带血，潮热盗汗症状已有改善,夜寐仍欠安，舌质紫红,舌中己稍有津液,上方去肉桂槟榔鸡内金，加厚朴15 g、生白术15 g、神曲15 g,续服 14 剂。�
四诊患者诉近来脊椎疼痛减轻，已停服止痛药，目前主要是小便较少，腹胀,早晨多痰，其他方面较为稳定。舌质仍偏红,有薄苔，舌下静脉瘀张已不明显。加地骷髅30 g、 留行15 g、石菖蒲10 g、枳壳30 g、大腹皮30 g、槟榔15 g、瓜蒌皮15 g、瓜蒌仁15 g，再守前方调服2月余,复查CT：少量胸腔积液，心包积液消失。 随访5月,病情基本稳定，在家中能从事轻体力劳动,生活自理,精神状态良好。�
5 小结�
西医治疗癌性胸腔积液主要采用引流或抽取胸腔积液，胸腔内注射化学药物，或胸腔注入硬化剂闭塞胸膜腔，或胸腔注人生物免疫制剂，以上近期有效率可达60%左右，但仍有40%的胸腔积液难以控制。即使有效，患者短期内复发率仍然很高。如何有效地控制癌性积液的生长,仍然是医学界研究的一个很有意义的课题。沈师在二十多年的临床治疗肿瘤病饮证的经验的基础上结合国家级名老中医吴良村教授治疗肿瘤的经验，围绕气虚、阴虚和饮停这三种证候要素为基础进行辨证施治，以新加沙参麦冬汤为基本方，配以桑白皮，龙葵，等泻肺利水之品，在很大程度上减轻了患者的痛苦，提高了患者的生存质量，临床疗效满意。灵活辨证丰富了中医药诊治肿瘤病饮证的手段，为今后中西医结合诊治癌性胸水提供了新的思路。�
参考文献
［1］ 孙燕,石远凯．肿瘤临床内科手册.人民卫生出版社．�
［2］ 中医内科学．第五版．中国中医药出版社.�
［3］ 周德文,李长敏．桑白皮的药理活性国外医药.植物分册,1997,12(3):155-157.�
［4］ 安磊，唐劲天，刘新民，等.龙葵抗肿瘤作用机制研究进展.中国中药杂志，2006，31（15）.�