[摘要]目的：分析118例住院感染性角膜炎患者的病因、治疗和预后。方法：通过I临床表现、病原学分析等方法明确角膜感染的种类，采用药物和手术两种方法对疾病进行治疗，对治疗后患者的临床效果进行观察。结果：118例患者均单眼发病，发病年龄为1-83岁，平均42岁；其中，男性患者70例，女性患者48例；细菌性角膜溃疡22例(18.6％)，病毒性角膜炎37例(31.4％)，真菌性角膜溃疡32例(27.1％)，棘阿米巴性角膜炎1例(0.8％)，病因不确定26例(22.1％)；单纯接受药物治疗患者46例(38.98％)，接受治疗性角膜移植患者70例(59.3％)(其中穿透性角膜移植51例，板层角膜移植19例)，接受眼球摘除患者2例(1.7％)。结论：本院3年住院病例统计结果，病毒性角膜炎是感染性角膜炎的主要病因；部分患者早期诊断、早期足量药物治疗是有效的，部分患者有必要施行角膜移植手术。
[关键词]角膜炎；感染性；角膜移植；药物治疗
[中图分类号]R772，21
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721(2009)03(b)-019-03
感染性角膜炎是目前主要致盲角膜病之一，多数以上患者需要接受角膜移植手术。引起感染性角膜炎的病因不同，细菌、真菌和病毒是主要致病菌，近年来不同地域感染性角膜炎的致病原因也有一定变化趋势。本研究对深圳市眼科医院2005-2008年3年住院的118例感染性角膜炎患者进行了回顾性调查，旨在了解感染性角膜炎的病因分布和治疗预后。现将结果总结报道如下：
1资料和方法
1.1一般资料
我院2005年1月-2008年1月诊断为感染性角膜炎的118例住院患者。118例患者均单眼发病，发病年龄1-83岁，平均42岁；其中男性患者70例，女性患者48例；术前视力均在HM／眼前-0.06之间。
1.2临床疾病的诊断标准
真菌性角膜炎，①植物外伤史、眼部及全身长期应用糖皮质激素及广谱抗生素史。②角膜溃疡的临床表现：菌丝苔被，伪足，卫星灶，免疫环，内皮斑；临床上抗真菌药物治疗疗效明显。③角膜刮片查到菌丝或者真菌培养阳性。
细菌性角膜炎，①常伴有角膜外伤或戴接触镜史。②角膜溃疡的临床表现：眼部刺激症状明显，角膜溃疡与正常组织分界不清，呈圆形或椭圆形局灶性脓肿病灶，或快速发展的角膜液化性坏死灶；临床上抗细菌药物治疗疗效明显。③角膜刮片查到细菌或者细菌培养阳性。
病毒性角膜炎，①反复发作的疾病史，通常由感冒诱发。②角膜病灶的临床表现：角膜基质的盘状水肿(常合并内皮KP)或者角膜病灶呈树枝状、地图状、坏死性基质炎或者合并新生血管生长的角膜中央区水肿混浊灶；抗病毒药物治疗疗效明显。③角膜上皮印迹细胞学检测HSV-1(+)。
每种疾病具备以上两个或以上条件即可明确诊断。
1.3临床疾病的治疗
1.3.1药物治疗
1.3.1.1真菌性角膜炎。局部：5％那特真滴眼液和1％氟康唑滴眼液各qO.5h交替频繁滴眼，O.25％二性霉素B滴眼液2h滴眼，2％克霉唑眼膏qn；必要时联合抗细菌滴眼液、短效散瞳剂和非甾体类滴眼液局部应用。全身：早期多采用氟康唑注射液0.2 iv drip gd，维持7～10 d；可以改用伊曲康唑片口服0.2 gd，维持2周以上。药物治疗期间局部和全身禁忌使用皮质类固醇类药物。
1.3.1.2细菌性角膜炎。局部：O.3％妥布霉素滴眼液和O.3％左氧氟沙星滴眼液各qO.5h交替频繁点眼，0.3％氧氟沙星眼膏gn，联合短效散瞳剂和非甾体类滴眼液，口服大剂量维生素c、维生素B；严重病例全身可以加用妥布霉素注射液16万或者注射用头孢哌酮钠4.0 iv drip qd。药物治疗期间必要时可以局部和(或者)全身加用皮质类固醇类药物。
1.3.1.3病毒性角膜炎。局部：O.1％阿昔洛韦眼水ql／2h频繁点眼，联合使用短效散瞳剂和非胬体类消炎眼水，更昔洛韦眼用凝胶qn，酌情使用妥布霉素地塞米松滴眼液qid；全身联合使用注射用阿昔洛韦1.0drip qd，维持5～7 d，改为阿昔洛韦口服片0.2，5次／d，维持1～2周。
1.3.2手术治疗
药物治疗后病情无好转或者进行性加重，角膜有穿孔倾向或者角膜已经穿孔的角膜炎患者可以选择角膜移植手术。手术方式分为板层角膜移植术和穿透性角膜移植术。
板层角膜移植术(LKP)：对病变仅累及中、浅层角膜基质的细菌性角膜炎和部分真菌性角膜炎患者可以选择LKP术，对病毒性角膜炎患者原则上不采用LKP术：环钻直径大于溃疡直径约0.5 mm，钻取病变的角膜组织，从角膜病变周边开始多次行板层角膜切除直至植床透明；植片直径比植床直径大0.25 mm，术中去除后弹力层，10-0尼龙线间断缝合，线结包埋。角膜移植供体来自死亡8 h内摘除的眼球组织，4℃湿房保存48 h内使用。
穿透性角膜移植术(penetrating keratoplasty，PKP)：对于病变累及全层角膜组织或者合并角膜穿孔的角膜炎患者选择穿透性角膜移植术：植床直径根据病变大小决定，一般在7-8 mm，植床中心力求在角膜光学中心，环钻钻切病变的角膜组织深度达3／4角膜厚度，锋利的刀尖在颞下或鼻下穿透进入前房，前房注入卡米可林0.5 ml缩瞳，注入Viscoat 0.2 ml形成前房，角膜剪剪下病变的角膜组织；植片直径比植床直径大0.25 mm(植床直径大于8 mm，直径相差0.5 mm)；10-0尼龙线间断缝合，线结包埋；双腔管冲洗前房黏弹剂至干净；BSS液形成前房达水密，眼压正常。抗生素眼膏绷带包眼24 h。
1.4术后用药
角膜移植术后根据感染类型全身、局部适量应用抗生素、抗病毒药物和(或)糖皮质激素；对真菌性角膜炎术后患者局部和全身慎用糖皮质激素类药物。
2结果
2.1 118例感染性角膜炎的病原分布
对住院患者最终感染病原菌的统计结果发现：病毒性角膜炎患者37例，占总数的31.4％，居感染的首位；其次是真菌性角膜炎患者32例，占总数的27.1％；最后细菌性角膜炎患者22例，占总数的18.6％；通过术后病理片确诊为棘阿米巴性角膜炎1例，占总数的0.8％；其他病因不确定或者混合感染者26例，占总数的22.1％。
2.2 118例感染性角膜炎的治疗结果
单纯药物治疗角膜感染得到有效控制的患者46例，占总数的38.98％；另外药物治疗无效必需接受手术治疗患者72例，其中接受穿透性角膜移植患者51例，占总数的43.2％；接受板层角膜移植患者19例，占总数的16.1％；接受两次或以上角膜移植手术，最后行眼球摘除患者2例，占总数的1.7％。
住院期间通过上述治疗炎症得到有效控制的116例患 者中，治疗后出院时患眼矫正视力>0.1的患者62(53.4％)例，患眼矫正视力位于HM／眼前～0.1之间的患者54(46.6％)例。出院时术眼角膜植片透明，未见有复发病灶。
3讨论
单纯疱疹病毒性角膜炎多由单疱病毒I型感染所致，人类是HSV-1的唯一天然宿主，正常成人HSV血清阳性率为90％，主要通过密切接触传染，局部感染后几乎100％三叉神经节内(TG)有HSV潜伏。在三叉神经节上潜伏的HSV不易被杀灭，待条件适宜，病毒被激活，沿神经轴浆运输到角膜而发生再次感染。病毒性角膜炎的复发是该病较为严重的问题，连续的复发可造成角膜瘢痕的形成，然而迄今。还没有一个明确的理论来指导预防复发，也没有有效的抗病毒药物能够杀灭神经节内的HSV。深圳作为新移民城市，工作节奏快，竞争压力大，身处在改革开放最前沿的深圳，人们都在为自己的生活而奔波而劳累，生活节律紊乱，饮食无度，精神紧张，过度疲劳等不良因素势必为此病的发生及复发埋下了隐患。又因临床上抗生素和激素的不合理使用，使全身或眼局部的免疫力降低，也是此病发病率不断提高和病情迁延难愈且易复发的一个原因。因此临床眼科医生必须要注意对病毒性角膜炎初发感染的治疗，在炎症早期阶段，应用足量抗病毒治疗，尽量避免病变扩展到深基质层：对角膜基质炎症和(或)合并角膜内皮炎患者，建议足量抗病毒药物治疗前提下局部联合应用激素类药物，有利于减轻病毒本身复制以及其毒素引起的角膜基质免疫反应。药物治疗中要针对不同的临床类型及病变组织，针对性治疗及严密细致的临床观察，才能取得较理想的疗效，提高患者生活质量。对于复发病例已形成角膜白斑，影响视力及美观的患者可行穿透性角膜移植手术(penetrating keratoplasty，PKP)。PKP可以比较彻底地清除角膜病灶组织和可能潜伏在病灶组织中的病毒，暂时切断病毒抗原抗体的免疫反应，因此大大减少了术后病毒性角膜炎的复发率。在本院住院病例中，病毒性角膜炎37例(31.4％)，成为主要致盲角膜病，这些患者因病毒反复发作而导致的角膜白斑最终接受穿透性角膜移植手术，术后短期内获得相对稳定的效果。
真菌性角膜炎在世界范围内的发病率呈上升趋势，主要感染青壮年劳动人群，造成严重的家庭和社会负担。深圳属亚热带气候，天气潮湿炎热，地貌以丘陵山地为主，人口稠密，外来务工人员占多数，主要以体力劳动者为主，他们与外界污染源接触机会多，这些均为真菌性角膜炎的好发因素。在本研究中的118例患者，非深圳户口外来务工人员为103人(87.3％)，真菌发病率达27.1％，可见户外劳动是真菌性角膜炎最常见的诱发因素，这与国内其他地区的报告基本一致。由于条件限制，本研究未对感染真菌的菌属进行鉴定，但据以往研究表明我国角膜病主要治病真菌为镰刀菌属和曲霉菌属，因此本研究的药物治疗主要是针对镰刀菌属的那他霉素类，及针对曲霉菌属的氮唑类药物(局部或口服)。因为抗真菌药物的角膜通透性一般较差，对有植物外伤史患者，早期刮片查到真菌菌丝，给予及时抗真菌药物治疗，对于表浅的真菌性角膜炎往往能得到较好的控制。对于病变较深、非全层浸润的病例，在联合抗真菌药物的同时，行板层角膜移植术。术中将病变的组织切除干净：对于濒临穿孔或已经穿孔的病例，可行穿透性角膜移植术。本研究中的32例真菌性角膜炎患者，其中有17例(53.1％)药物治疗有效，15例(46.9％)接受手术治疗，其中14例术眼出院时角膜植片透明，未见有复发病灶；而1例术眼二次手术后合并眼内炎而行眼内容剜出术。
细菌性角膜炎是本研究中治疗预后最为乐观的角膜炎，22例角膜炎患者药物治疗后稳定出院16例，只有6例因为病变较深或者穿孔行角膜移植术，术后未见有复发病例：另外病因不明的26例患者中，在局部联合用药后13例患眼炎症得到有效控制，13例接受角膜移植手术，其中1例因术后并发眼内炎而行眼内容剜出术，另12眼术后角膜植片透明，未见复发病灶。