四逆汤出自《伤寒论》，为少阴病主方，由附子、干姜、炙甘草组成。其组成药对贯穿于少阴病始终，主要功效为回阳救逆。《伤寒论》原文：治下利清谷，三阴厥逆恶寒，脉沉微者。笔者多年喜用此方，屡起沉疴，对凡是阳虚引起的汗出恶寒、头冷痛、腹痛、水肿、手足冰凉、下利清水、完谷不化、背凉如水、畏寒倦卧、夜尿频多等用四逆汤加减，均获良效，现将笔者运用此方的临床心得介绍如下，望社会同仁不吝指教。
1 四逆汤运用的三大原则
1．1 辨证要准。凡一切阳虚俱可应用，不囿于少阴病，太阴或太阳病亦可根据实际情况运用，不必定要等到“脉微细、但欲寐也”，譬如太阳病发汗引起的冷汗淋漓，一身疼痛，太阴病自利不渴，腹满不食，腹部喜温喜按等。
1．2 剂量要大。剂量太小则达不到治疗效果。犹如战场用兵，寡不敌众，笔者用熟附子轻则30g，重则100g，干姜轻则20g，重则30～50g，从未发生不良反应。笔者认为对一些急症、痛症剂量要大，如大汗淋漓后四肢发冷，屈伸不利，腹痛所伴发的冷汗大出，但对一些慢性的阳虚证剂量要小些为宜。
1．3 随症加减。方以药成，药味加减变化直接影响所治病证的主次轻重，所谓“泥其法而不泥其方”，如寒湿困脾可去甘草之壅滞，加半夏、白术燥湿健脾，伴腹痛者加芍药缓急止痛，下利日久加赤石脂涩肠，兼外感风寒加桂枝、羌活解表散寒，呕吐者加半夏、生姜化饮止呕……。
2 病案举例
案例1：张某，男，49岁，患者患腹泻3年，呈反复发作，泻下物为清水，无脓血便，无呕吐、腹痛及里急后重，每遇食生冷油腻后发作，日达十几次以上，多次拜访名医诊治无效，经西医常规治疗亦无明显效果。于2006年3月来我处求治，查形体消瘦(呈脱水貌)，面色萎黄，自觉身倦乏力，脘腹胀闷，食欲不振，舌淡苔白，脉缓弱。笔者认为“本证乃脾胃虚弱，使胃肠功能减退，不能受纳水谷，不能运化水谷精微，反聚水为湿，积谷为滞，致使脾胃升降失司，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻，便处方参苓白术散，无效。观夫前之医者处方皆为参苓白术散，余甚不解，故按六经分析：证属太阴，足太阴属土，土虚水亢，湿从水类，直走肠道，火能暖土，使水有所制。遂处方四逆汤加减，熟附子50g、干姜30g、赤石脂30g、人参20g、半夏20g、粳米20g，服1剂其效如神，腹泻次数减至每日2-3次，服2剂后，腹泻消失，大便调和，后服理中汤5剂善其后，至今约一年未复发。
方剂剖析：方中附子温肾阳(盖肾为胃之关，主司二便)，干姜温脾阳，以暖中土，赤石脂涩肠止泻；半夏燥湿健脾，久泻耗伤气阴，故用人参培补气阴，粳米和胃。
案例2：李某，女，46岁，反复性上腹部疼痛5年，呈持续性疼痛伴阵发性加重。时伴有恶心呕吐，经医院检查为：1．慢性胃炎；2．慢性胆囊炎。每次疼痛发作剧烈经西医常规的抗菌消炎、解痉止痛无效，需用度冷丁注射才能缓解。2006年5月，患者再次发作，疼痛难忍。经医院系统治疗并注射度冷丁后，疼痛缓解，于6小时后疼痛再次出现，来我处求治，查：表情痛苦，强迫仰卧位，辗转反侧，冷汗淋漓，恶寒身倦，手足不温，喜温喜按，苔薄白，脉细弱，随即处方四逆汤加芍药(熟附子50g，干姜30g，炙甘草30g，芍药50g)，用水1000ml煎至500ml，一服疼痛立减，诸证解除，后剂量稍减，连服5剂至今未复发。
方剂剖析：痛处喜温喜按并伴冷汗淋漓，手足不温系由中阳大虚，故用附子、干姜温中补阳，芍药伍炙甘草缓急止痛。
3 讨论
四逆一方，乃回阳救逆主方，虽立方于少阴病，其治病证不独于少阴，凡太阳病脉沉与寒人三阴及一切阳虚症，皆可应用，不必定见腹痛下利，四肢厥逆，脉微欲绝等证始用之，一见是阳虚证，均可在分量轻重上斟酌。
(收稿日期：2007年1月8日)