【摘要】 目的 探讨成人AIDS合并播散性马尔尼菲青霉菌病的临床特点及胸腹部CT特点。方法 回顾性分析56例确诊的成人AIDS合并播散性马尔尼菲青霉菌病患者的临床和胸腹部CT资料。结果 成人AIDS合并马尔尼菲青霉菌病患者CD4+细胞极度低下。①临床表现：①不规则发热55例。②消瘦54例。③贫血48例。④咳嗽37例。⑤皮疹26例，为散在的斑丘疹、丘疱疹，以颜面居多，部分皮疹有脐凹。⑥浅表淋巴结均肿大17例，颈部及腹股沟淋巴结肿大6例。⑦脾肿大20例，肝肿大17例。⑧腹泻13例，腹痛11例。②肺部CT表现复杂多样：①双肺弥漫性毛玻璃状改变为主8例。②弥漫性、粟粒状病变为主11例。③纵隔及肺门淋巴结肿大12例，单纯左侧肺门淋巴结肿大4例。④胸膜炎6例。⑤肺内浸润性病灶或局限性肺实变片状渗出性改变19例。⑥结节病灶为主3例；腹部CT表现为不同程度的肝、脾肿大及腹腔淋巴结肿大。结论 成人AIDS并播散性马尔尼菲青霉菌病多发生在CD4+细胞计数极度低下的患者，临床主要表现为发热、皮疹、肝脾及淋巴结肿大、消瘦、贫血，胸部及腹部多器官受累，常见CT表现为淋巴结肿大、肝脾肿大、肺实质及间质病变。
【关键词】获得性免疫缺陷综合征；青霉属；真菌病；临床特点；体层摄影术，X线计算机
播散性马尔尼菲青霉菌病(DisseminatedPenicilliosisMarneffei，DPsM)是由马尔尼菲青霉菌(Penicillium Mameffei，PM)经血液传播侵犯多个非邻近器官所引起的一种严重真菌疾病。关于AIDS并DPsM的报道日趋增多。为提高对本病的认识，现总结我院2006年7月至2011年2月收治的56例成人AIDS合并DPsM患者的临床与胸、腹部CT资料, 报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例为广西钦州市第一人民医院感染性疾病科2006年7月至2011年2月住院的AIDS合并DPsM患者。共有 56例入选，男41例，女15例，年龄22~76岁，平均(42.2±15.4)岁。性接触传播38例，静脉吸毒13例，不详5例。AIDS的诊断符合中华医学会感染病学分会艾滋病学组2006年制定的《艾滋病诊疗指南》［1］。所有患者均经血、骨髓等体液或多个组织器官中培养出或找到PM菌确诊DPsM。3例经纤维支气管镜肺泡灌洗及活检、1例经肺穿刺证实。
1.2 检测方法
1.2.1 实验室检测 ①HIV抗体检测：初筛由本院检验科使用酶联免疫吸附试验(ELISA)进行检测。初筛阳性后由广西壮族自治区或钦州市疾病预防控制中心艾滋病实验室采用蛋白印迹法进行确认。②T淋巴细胞检测：由广西壮族自治区或钦州市疾病预防控制中心艾滋病实验室采用Coulter Epics XL流式细胞仪及三色荧光标记的单克隆抗体试剂盒，进行外周血CD�4�+T淋巴细胞的检测。③真菌学检查：血液(体液)标本接种于沙保罗培养基，采用法国梅里埃BACT/ALERT 3D血液培养仪分别于25℃和37℃下培养后鉴定；病理组织标本按常规以10%甲醛液固定，石蜡包埋切片，H E及六氨银染色后镜检。
1.2.2 CT检查 CT检查采用西门子16排螺旋CT机，所有患者行常规螺旋扫描，11例患者行增强扫描。其中56例全部进行胸部CT检查，34例还同时进行腹部CT检查。
2 结果
2.1 临床特征 主要表现为发热、体重下降、皮疹、咳嗽、肝脾肿大及淋巴结肿大、腹痛、腹泻，以及不同程度的乏力、食欲减退。其中发热55例(98.2%)，多为反复高热，体温39℃~41℃，或持续性低热，热型不规则，多无明显寒战。体重下降54例(98.2%)，下降幅度3~20 kg不等。皮疹26例(46.4%)，多为斑丘疹、丘疱疹，直径大小1.0 mm~4.0 mm不等，无融合趋势，疹间皮肤正常；皮疹的分布有一定的聚集性，以颜面居多(其中眉弓、额部较多见)，躯干、四肢次之。典型的皮疹质硬，表面发白，有脐凹，中心有一黑痂，如传染性软疣样皮疹。咳嗽36例(64.3%), 干咳为主, 肺部听诊呼吸音粗, 无明显干湿性�音，偶有胸膜摩擦音，可伴气紧。浅表淋巴结肿大17例(30.4%)，多为颈部及腹股沟淋巴结肿大。脾脏肿大20例(35.7%)。肝脏肿大17例(30.4%)。腹泻13例(23.2%)，腹痛11例(19.6%)，其中3例有腹壁紧张、压痛、反跳痛等腹膜炎表现；3例腹部触及包块。
2.2 实验室检查 56例患者的CD4+细胞计数均 10×109/L 者9例, 4×109/L~10×109/L 者29例,9/L者18例。血小板减少24例，最低16×10��6�/L。肝功能损害37例，主要表现为丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)及r-谷氨醛转肽酶(r-GT)轻度升高，一般AST>ALT；其中出现胆红素升高13例。
2.3 胸腹部CT表现 成人AIDS并播散性马尔尼菲青霉菌病的胸部CT表现复杂多样。①双肺弥漫性毛玻璃状改变为主8例。②弥漫性、粟粒状病变为主11例。③纵隔及肺门淋巴结肿大12例，单纯左侧肺门淋巴结肿大4例。④胸膜炎6例。⑤肺内浸润性病灶或局限性肺实变片状渗出性改变19例。⑥结节病灶为主3例。腹部CT表现则较为一致，行腹部CT 检查的34例患者有21例表现为不同程度的肝、脾肿大及腹腔淋巴结肿大。
3 讨论
广西的野生银星竹鼠体内携带PM率高达93.2%(15/16)［2］，提示广西境内该菌分布广泛。广西HIV/Ａ)Ｄ3患者PM感染率达15.7%~28.8%［3,4］，值得重视。AIDS合并播散性马尔尼菲青霉菌病进展快，病死率高达12.2%(5/41)~29.4%(5/17)不等［5,6］。该病表现复杂多样，等待真菌学检查结果确诊往往贻误治疗时机。如能更进一步掌握其临床特征，早期诊断，将有助于作出正确的治疗决策，降低病死率。
PM属于胞内寄生菌［7］，感染宿主后，大部分被巨噬细胞吞噬继而在巨噬细胞内寄生。宿主体内的T淋巴细胞被PM激活而致敏后可合成和释放多种细胞因子，在这些细胞因子的趋化下，巨噬细胞向PM感染灶聚集并被活化。活化后的巨噬细胞的吞噬杀伤功能明显增强，并停留在感染灶发挥防御作用。巨噬细胞是机体清除PM的主要细胞，清除过程依赖性于CD4+细胞；INF-γ成为两者相互作用的桥梁［8］。因此当PM感染者T细胞免疫功能下降时，巨噬细胞吞噬的PM大量增殖，受到PM损害，巨噬细胞变性坏死；同时PM还可侵犯血管并形成菌栓［9］，从而造成该菌在体内广泛播散。邓卓霖等［7］将人类PSM的病理改变分为肉芽肿、化脓性炎症和无反应性坏死性炎症三种主要类型，其病理改变与PSM患者机体的免疫状态有关。免疫力强的患者病变较局限，PM较少，主要表现为慢性肉芽肿炎；具有一定免疫力的患者，主要表现为化脓性炎；而免疫功能低下的患者，表现为无反应性坏死性炎症，组织中极少或无淋巴细胞存在，病变组织中布满大量PM孢子。以上病理改变特点可以解释AIDS并播散性马尔尼菲青霉菌病患者累及多脏器、肝脾及淋巴结肿大、皮疹的临床表现，同时也是其胸腹部影像学改变的病理基础。
本组资料全部病例的CD4+细胞计数均小于50个/ul，平均26.4个/ul，与文献报道［4-6，10］相似。本组资料的临床特征归纳为。①发热，热型不规则，多在38.0℃以上；②皮疹，为散在的斑丘疹、丘疱疹，以颜面居多，质硬，表面发白。脐凹性皮疹伴黑痂具有一定特异性，是否与PM侵犯血管并形成菌栓有关有待进一步研究；③肝脾肿大及深部淋巴结肿大；④不同程度贫血，部分全血细胞减少或血小板缺乏；⑤呼吸道症状如咳嗽咳痰等，但该组患者可能合并有袍子虫或细菌性肺炎，故呼吸道症状未必具有特异性；⑥肝功能损害，AST>ALT,ALP或r-GT升高，可伴有胆红素升高；⑦消瘦、乏力。此外，本研究发现，CD4+细胞计数低于10个/ul的患者无一出现典型皮疹，提示皮疹不能反映病情严重程度及预后。
刘晋新等总结艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染者的常见胸部影像表现为:肺内多发的浸润性病灶或局限性肺实变及磨玻璃密度影，肺门或纵隔淋巴结增大，胸腔积液，肺间质病变即网织纹理(小叶间隔增厚)，粟粒样病变及肺气囊。各种病变相互混杂,同一患者可有多种病变类型,但以渗出病灶最常见［11-13］。腹部CT的表现多为肝脏、脾脏及腹膜后淋巴结肿大，肠管、肠系膜黏连［14］。本组病例的肺部及腹部CT表现大体与上述作者所报道相似。未见到李宏军等所报道的群聚空洞表现［15］，可能本组病例的CD4+淋巴细胞计数极度低下有关。
AIDS合并播散性马尔尼菲青霉菌病发病急,发展迅速,死亡率高,早期诊断和治疗很关键。真菌培养仍是确诊AIDS合并播散性马尔尼菲青霉菌病的主要手段，但是需时长，往往不能及时为临床决策提供帮助。马尔尼菲青霉菌病流行区的AIDS患者在极低的CD4+淋巴细胞计数基础上，如有发热、消瘦、贫血、咳嗽、皮疹等临床表现，加上上述肺部及腹部多器官受累影像表现，需要考虑该病的可能，进行相关真菌培养及鉴定的同时，酬情先予经验性抗真菌治疗。
参考文献
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