2008年1月至2010年6月我科室共完成重症心脏瓣膜置换术79 例,其中二尖瓣置换39例,主动脉瓣置换术18 例，二尖瓣主动脉瓣置换三尖瓣成形术20 例，二尖瓣置换合并冠状动脉旁路移植术2例。现将重症心脏瓣膜置换术的体外循环管理作如下总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组79例重症心脏瓣膜置换患者中,男41例,女38 例，年龄 30~68岁，平均48岁，体重 39~76 kg,平均52.5 kg,左室射血分数(EF值)，35%~40%,心胸比0.7~0.8,其中风湿性心脏瓣膜病67例，感染性心膜炎5例，瓣膜退行病变5例，风湿性心脏病合并冠心病2例，术前心功能IIIIV级(NYHA分级)，术前均经过系统的改善心功能治疗。
1.2 体外循环设备 采用Jostra体外循环机,进口Medtronic成人膜式氧合器及西京公司希健成人膜式氧合器，西京公司一次性成人体外循环管道，成人微栓滤器，Gambro血滤器。
1.3 体外循环方法 全组病例以静脉吸入复合麻醉,气管插管，运用乳酸林格氏液及羟乙基淀粉为基本预充液,中度血液稀释,稀释后的血细胞压积保持在22%~25%,经升主动脉,上下腔或右房插管建立体外循环,开始稳步降温,当鼻咽部温度降至 32℃时,阻断主动脉,经主动脉根部或左右冠状动脉开口处灌注高钾(4:1)含血停搏液心肌保护,首次剂量为15~20 ml/kg,同时以心电图为一直线没有心电活动为准,为防止心脏过度膨胀,放置左心减压管。主动脉阻断间隔30 min,复灌一次,剂量为首次剂量的 1/2,在整个体外循环平流中以桡动脉压、中心静脉压、心电图、连续混合静脉血氧饱和度和血细胞压积、血气分析、尿量作监测。
2 结果
所有病例体外循环时间85~220 min,平均125 min;主动脉阻断时间 50~140 min,平均84 min;转流中平均动脉压55~70 mm Hg;中心静脉压 0~5 cmH2O;尿量 200~800 ml,平均400 ml。心脏自动复跳45例,占64.2%,电击复跳35例。体外循环中定期血气分析进行监测,保持动脉血气pH 7.35~7.45,PCO2 38~44 mm Hg,PO2 120~180 mm Hg,BE 3 mmol/L,SaO2 99%,血清钾4.0~4.5 mmol/L,ACT维持在480 s以上。术后应用呼吸机辅助18~144 h，平均40 h，平均住院日25 d,术后气管切开2例,术后二次开胸止血2例，其中1例术后出血多,为主动脉根部出血,抢救无效死亡,其余均痊愈出院。
3 讨论
随着心脏手术技术的不断提高,重症风湿性心脏病瓣膜置换术患者不断增多,对于心脏瓣膜病患者，具备以下危险因素应考虑为重症瓣膜病：①心功能Ⅲ级以上；②心胸比例>0.7；③心脏排血指数75 mm,左室收缩期末直径>60 mm；⑤肺动脉平均压>10.0 kPa(75 mm Hg),全肺阻力>1000 dyn/s.cm5；⑥有呼吸衰竭或肾功能衰竭存在［1］。为此,对这类患者的心肌保护及体外循环管理技术至关重要。
3.1 重症心脏瓣膜病患者由于病程长、心肌损害严重、心功能差,左右心室肥厚,循环阻断期间心肌新陈代谢增加,就必须使心肌保护液均匀分布,确保充分的全心保护。强调综合性心肌保护非常重要。本组首次于主动脉根部,或左右冠状动脉灌注4∶1冷氧合血灌注,10~15 ml/kg,心脏表面置冰屑,接着持续或间断顺灌、或顺灌逆灌相结合,保持心电图直线,无心电活动,复跳前给予半钾 10 mmol/L，温氧合血灌注,可大大提高心脏自动复跳率。
3.2 超滤的应用 超滤技术是体外循环中用于排除过多水分和炎性介质,而常规超滤和改良超滤结合应用对成人心脏手术安全而有效,可改善成人心肌、肺、止血功能,从而减少术后出血、降低术后死亡率,这种联合超滤适合高风险成人心脏手术。重症瓣膜患者心功能差,严重水钠贮留加之长时间体外循环使大量冰水和停跳液被吸回,更加重心脏功能,易致低心排的发生。本组病例我们常规应用超滤技术并实施常规和改良超滤相结合方法，滤出液体630~1000 ml不等。
3.3 复苏困难的处理 发生复苏困难应及时查找原因，首先在复苏前调整好温度，酸碱度，电解质的平衡，对于冠状动脉气栓或异物栓塞，可经冠状静脉窦逆行灌注来排除，若发生冠状动脉阻塞性病变，要及时进行冠状动脉搭桥手术［2］。对于心脏复苏困难，采用二次温血停搏液灌注灌注，用温血37℃半钾停搏液经升主动脉根部灌注300~500 ml，心肌电活动即可消失，待3~5 min后开放阻断钳，多数可自动复跳，对于不能自动复跳者，用低功率电除颤极易复苏成功。
3.4 认真作好辅助循环的支持 适当延长术后辅助时间，对于心功能差者可适当延长辅助时间，当心肌收缩有力，心电图基本正常或达到术前状况，血压、左心房压、血气、电解质指标满意，红细胞压积达到24%以上，鼻咽温37℃，直肠温度35℃，调整体内容量缓慢停机。
总之，对重症心脏瓣膜病患者，通过完善合理的术中体外循环管理，为手术的成功提供了重要保证。
参 考 文 献
［1］ 李佳春,李功宋.体外循环灌注学.人民军医出版.
［2］ 龙村.体外循环学.人民军医出版社,2004:636.