[摘要] 目的:探讨动力髋螺钉（DHS）内固定治疗老年股骨转子间骨折的临床效果。方法:回顾分析我院采用DHS内固定治疗的93例老年股骨转子间骨折患者的临床资料。结果:84例经9～18个月随访，骨折均愈合，83.6%的髋关节功能正常，16.4%的髋关节功能基本正常。结论:DHS是一种疗效可靠的治疗老年股骨转子间骨折的内固定器材。
［关键词］ 股骨转子间骨折； 内固定； 动力髋螺钉
［中图分类号］ R687.33； R683.42 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 1671-7562（2011）01-0081-02
doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2011.01.省略
目前我国老年人口约占世界老年人口的1/5，占亚洲老年人口总数的1/2［1］。转子间骨折多发于老年人，随着人类寿命的延长，老年人比例越来越大，老年人股骨转子间骨折越来越多，探索股骨转子间骨折的治疗方法非常重要。股骨转子间骨折原始治疗方法为皮牵引或穿矫形鞋，目前多采取手术内固定治疗。作者对1998年6月至2008年6月间我院采用动力髋螺钉（DHS）内固定治疗的93例老年股骨转子间骨折患者的临床资料进行分析，以总结DHS内固定治疗老年股骨转子间骨折的临床效果
1 临床资料
1.1 一般资料
本组93例，男37例，女56例，年龄65～89岁，平均69.6岁。致伤原因：生活滑跌伤74例，交通事故伤12例，高空坠落伤7例。骨折根据Evans分型：Ⅰ型48例，Ⅱ型24例，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例。
1.2 手术方法
麻醉成功后，患者仰卧于骨科手术床上，常规消毒、铺巾，取自大转子上2.5 cm至大转子下10 cm的髋关节外侧切口，显露大转子及股骨干外侧，行双下肢纵向牵引，使双下肢等长，然后维持纵向牵引逐渐外展外旋患侧髋关节，使髋关节外展达40°、外旋达90°，接下来逐渐内收内旋髋关节达中立位，C型臂X线透视下观察复位满意后保持髋关节位置，于大转子下2.5 cm略偏后钻入导针，使导针与颈干角和前倾角一致，透视下观察导针的位置满意后进行扩孔，安装DHS，使滑动螺钉螺纹全部通过骨折线，钉头位于股骨头软骨下0.5～1.0 cm处，如果大、小转子有较大骨块则另行螺钉固定。术毕冲洗、缝合、包扎。
1.3 术后处理
术后应用广谱抗生素1周，伤肢保持外展中立位；术后3 d酌情坐起活动，行患肢肌肉舒缩运动或CPM功能锻炼；术后2～4周后扶双拐不负重行走，6～8周后扶拐逐渐负重行走；嘱患者定期拍片复查，X线检查证实骨折基本愈合后弃拐行走。
1.4 结果
84例得到随访，术后随访时间9～18个月，平均13.2个月。住院期间无死亡病例及常见并发症。2例由于负重过早，4周时复查X线见骨折端骨质轻度吸收，骨折远端向内侧移位约0.5 cm，经指导功能锻炼骨折愈合。所有得到随访的患者在9～12个月时间内骨折均愈合，83.6%的髋关节功能正常，16.4%的髋关节功能基本正常。
2 讨 论
2.1 治疗方案的选择
随着社会进入老龄化，股骨转子间骨折发病率逐渐增高，正确的治疗方式选择对老年患者的术后恢复及生活自理有重要意义［2］。股骨转子部血液供应丰富，很少发生骨不连。股骨转子周围骨折治疗方法很多，发展里程从骨牵引非手术治疗到3根斯氏针内固定、单臂外固定支架外固定及鹅头钉内固定、DHS的髓外偏中心内固定到PFN钉的髓内中心内固定，无论何种方法治疗均能达到骨愈合，取得满意疗效［3］。多年前对老年人转子间骨折治疗多采取卧床牵引8～12周，虽然绝大多数能达到骨性愈合，但是卧床牵引不能保证骨折端相对稳定，治疗过程中髋部活动引起疼痛，患者忍受痛苦时间长，骨折愈合后发生髋内翻畸形的几率较高，再有卧床时间长及活动不便致使褥疮、肺内感染、泌尿系感染、静脉血栓等并发症发生率高。随着科技的发展，内固定器械日益增多，内固定手术治疗老年性转子间骨折的优势越来越明显。股骨粗隆间骨折手术治疗的目的是尽早进行功能锻炼，避免髋内翻［4］。内固定治疗有如下几个方面优点：（1） 术后骨折端间相对稳定，减少了骨折端间相对移动引起疼痛的痛苦；（2） 骨折端间相对稳定允许早期活动，可避免褥疮、肺部感染、泌尿系感染、静脉血栓等并发症的发生；（3） 骨折端间相对稳定允许早期功能锻炼，有利于促进骨折愈合，更有利于髋关节功能的恢复；（4） 术中都能使骨折达到近似解剖复位，加上坚强稳定固定、术后正确功能锻炼，畸形愈合发生率明显降低。20世纪90年代末我们对老年转子间骨折逐渐实行简单内固定和坚强内固定手术治疗，目前除特殊情况外均行内固定手术治疗。
2.2 DHS的优点
DHS具有钉板结构，由高强度的套筒钢板和加压螺钉组成的三联钢性连接结构，不但具有静力性加压作用，而且具有滑动动力加压的特点。内固定的整体稳定性较高，抗弯强度大［5］。我们认为DHS的突出优点是结构合理，具有滑动功能，坚固性强。在术中因滑动螺钉螺纹粗大使螺钉不容易在股骨头内滑动，又因螺钉与套筒间可以滑动，固定时在骨折端间可产生较大的恒定的静态压力，使骨折断端相互嵌插，增加骨折的稳定性，有利于骨折愈合。滑动螺钉粗大头部圆钝且有粗螺纹，在骨折愈合中期逐渐负重行走时螺钉对股骨头的切割损伤小，不容易切割穿出股骨头。在骨折愈合中期逐渐负重行走时，作用于股骨头的力可分解为水平面上不同方向的力（与髋关节屈伸、收展角度有关，主要是水平向外侧的力）和垂直向下的力。水平向外侧的力可以使骨折发生侧方移位，由于螺钉与套筒的轴向滑动作用使骨折断端相互嵌插，增加骨折的稳定性且产生动力加压作用，有利于骨折愈合；垂直向下的力可使骨折内翻移位，由于螺钉的切割损伤小和螺钉与套筒强度高，可明显减少髋内翻畸形的发生。1998年以来我们对93例老年转子间骨折采取切开复位DHS内固定治疗，通过分析我们认为DHS是一种疗效可靠的治疗老年转子间骨折的内固定器材。
2.3 围术期治疗
（1） 术前提高老年患者的手术耐受力、抗感染力，降低手术风险。老年人身体多比较弱，多伴有多种内科疾病。对患有心肺肝肾功能不全的老年患者应该先积极纠正；对原发性高血压患者应控制血压在160/95 mmHg（1 mmHg0.133 kPa）左右，对糖尿病患者应将血糖降到8.0 mmol・L-1以下；对患有感染性疾病的患者应积极控制感染。（2） 术前、术中和术后应用足量广谱抗生素。（3） 术后深呼吸、适量饮水、尽早坐起预防肺内感染、泌尿系感染、压疮等；尽早做双下肢肌肉舒缩运动，促进血液循环，预防静脉血栓形成；遵医嘱进行患肢功能锻炼，预防骨质疏松，促进骨折愈合。
［参考文献］
［1］ 陆晴友，吴岳嵩.老年性髋部骨折的外科治疗［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20（8）：574-576.
［2］ 张涛，韩冠生，刘涛，等.动力髋螺钉切割效应的影响因素分析［J］.东南大学学报：医学版，2010，29（4）：399-401.
［3］ 彭海洲，刘明礼，蔡嘉欣，等.股骨转子部骨折手术治疗106例疗效分析［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6（2）：132-135.
［4］ 李戬，王宸，范孟坡，等.老年股骨转子间骨折临床疗效分析［J］.现代医学，2008，36（3）：207-209.
［5］ 杨广忠，欧阳夏辉，陈江涛.老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的手术治疗策略［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（8）：635-637.