【摘要】 目的探讨宫腔镜介导下输卵管插管疏通术治疗输卵管阻塞的有效方法和疗效。 方法在宫腔镜直视下显示输卵管开口,以外径1．4 cm 的医用塑料导管,经宫腔镜插入输卵管间质部0．5~0．8 cm,再将硬外管经医用导管插入远端输卵管内,一般可插入1~6 cm。经硬外管推注疏通药进行扩张治疗。 结果本组120例阻塞不通的输卵管经宫腔镜介导下输卵管插管扩张治疗后,70例成功，有效率达58．3%(37/64)。 结论该法创伤小,操作简便,疗效肯定,是目前治疗输卵管阻塞的较好方法。
【关键词】输卵管阻塞；宫腔镜检查；不孕症
2002年以来,对经宫腔镜检查证实为输卵管阻塞的病例,在电视宫腔镜直视下插管及疏通液扩张治疗,取得满意疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1．1 研究对象 自2006年2月至2008年2月,在本院不孕症专科门诊就诊的不孕症患者共860例,对符合下列条件并在术前已作输卵管通液或子宫输卵管碘油造影(HSG)的120例行宫腔镜检查及镜下输卵管口插管疏通术。其中原发性不孕症68例(原发组),年龄平均(25．4 ±2．6)岁,不孕时间1．0~6．5年(平均2．6年) ;继发性不孕症52例(继发组),年龄平均(24．5 ±2．8)岁,不孕时间1．0~7．2年(平均2．9年) 。入选条件:①年龄≥30岁;②不孕时间≥3年; ③人工流产≥2次;④输卵管通液术或HSG显示输卵管通而不畅或阻塞; ⑤有盆腔炎或附件炎史;⑥输卵管通液术后1年仍未妊娠;⑦促排卵治疗3~6个周期仍未妊娠;⑧有腹部手术史或有输卵管妊娠保守治疗史疑盆腔粘连者;⑨经济条件较好愿意接受宫腔镜检查;⑩要求宫腔镜检查。所有患者无使用前列腺素类药物禁忌证,亦无全麻药物使用禁忌证。采用术前2 h 口服米索前列醇片0．4 mg 和术中静脉全麻的方法进行镇痛。所有病例的术者均为同一医师。
1．2 器械 采用日本生产宫腔镜(外径7．5 mm) 及自动膨宫器。输卵管导管为有一定硬度的医用塑料管(外径为1．4 mm,上海金宝隆研究所产品) 。机械扩张管采用成人硬膜外麻管。
1．3 方法 宫腔镜下插管治疗一般在月经干净后3~7 d 内进行。术前宫颈两旁0~5 cm 处回抽无血后分别注射2%利多卡因4 ml,或静脉注射双异丙芬200 mg。按宫腔镜检查常规操作,患者取膀胱截石位,扩张宫颈管至7 号(鞘套外径为615 mm) 。选用5%葡萄糖液作为膨宫液,膨宫压力控制在100~130 mm Hg。缓慢置入宫腔镜。按先宫底、宫角及输卵管开口,后宫体前、后、左、右壁的顺序检查,退出宫腔镜时观察宫颈管。在检查过程中作输卵管口插管疏通术,即在直视下将外径1．6 mm 的医用塑料导管插入输卵管间质部约0．5~0．8 cm,推注亚甲篮稀释液5~20 ml,如阻力较大,亚甲篮稀释液全部倒流宫腔,则确定为该侧输卵管阻塞不通。将硬膜外麻管经医用塑料管腔插入至其远端输卵管内,如插入有阻力时,可调整管头方向,反复多次试插,直至不能插入为止,一般可插入1~6 cm。固定硬外管,经硬膜外管注入疏通液(生理盐水40 ml + 地塞米松5 mg+亚甲篮液数滴) 加压扩张治疗。全部病历嘱其下次月经干净后3~7 d 再次治疗。
1．4 疗效评价标准 通畅(Ⅰ类):注上述药液时无阻力,患者无下腹部不适及肛门坠感明显且宫腔无溢液;通而不畅(Ⅱ类):注药开始有溢液,阻力很大,加大力后阻力减小且无溢液,肛门有坠感;远端梗阻(Ⅲ类):推注药时开始阻力小,随着药注射量的增加阻力逐渐加大,且患者下腹不适,下腹疼痛难忍,药液逐渐溢入宫腔;不通(Ⅳ类):扩张管不能插入,推注药液时阻力始终很大,药液全部倒流宫腔。对治疗后疗效达Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类者为有效。
1．5 宫腔镜术后处理 卧床休息1 h,口服消炎药3 d (氟嗪酸0．2 g,2次/d)预防感染。禁房事2 周。
2 结果
扩张治疗效果:本组120例,共64 条输卵管,扩张治疗前均经宫腔镜插管检查亚甲篮液全部倒流,证实输卵管不通。同一病例输卵管阻塞情况不完全相同。治疗有效病例,宫腔镜直视下经医用输卵管导管插入的硬膜外麻管可达1~6 cm 不等。治疗结果:本组120例阻塞不通的输卵管经宫腔镜下扩张治疗后结果:Ⅰ类达36例,Ⅱ类28 例,Ⅲ类6例,Ⅳ类50例,总的有效率为58．3%(70/120) 。
3 讨论
近年来,输卵管性不孕有增加趋势,这与宫腔手术操作及盆腔感染上升有关,输卵管近端4~5 cm 的管腔内径仅1 mm 或更小,易因炎症或子宫内膜碎片形成粘连或堵塞[1] 。对于输卵管阻塞性不孕的治疗,以往一般采用宫腔注药的输卵管通液术,其成功率低且带有一定的盲目性。宫腔镜下可直视宫腔形态及输卵管开口情况,了解宫腔全貌后直接将导管插入输卵管间质部,准确度高,损伤小,避免了盲目通液的弊端[2] ;直接通过导管向输卵管内注药,增加了局部的射流压,有利于输卵管黏膜粘连的分离,增加了药物的局部分布和利用;可使输卵管痉挛,炎性渗出物、脱落细胞形成的栓子堵塞或轻微的粘连而致假阳性者得以治疗[3];从而恢复输卵管通畅,另导管本身即有疏通粘连作用,治疗效果较原有方法大为提高。在治疗过程中应注意膨宫及推注药液压力不宜过大,以防输卵管穿孔、破裂。有条件者可在腹部B超,腹腔镜监护下进行治疗。B超监护下可直接观察到输卵管有无异常膨胀或子宫直肠凹有无积液及其变化等。联合腹腔镜检查能确切了解盆腔状况,特别是输卵管、卵巢周围粘连情况,并酌情作矫治手术,对不完全阻塞患者还需多次反复治疗,以防疗效反复及异位妊娠发生。本组120例阻塞不通的输卵管经宫腔镜介导下输卵管插管扩张治疗后,70例成功，有效率达58．3%(37/64),该法创伤小,操作简便,疗效肯定,是目前治疗输卵管阻塞的较好方法。
参考文献
［1］Thurmond AS,Machan LS,Maubon AJ,et al.A review of selective salpingography and fallopian tube catheterization.Radiographics,2000,20 (6):1759.
［2］ 李玉萍,何志坚.联合应用宫腹腔镜和子宫输卵管通液及子宫输卵管碘油造影检查诊断不孕症110 例分析.中国实用妇科与产科杂志,2001,17(1):47.
［3］ 胡小良，徐宏里，李延河，等.宫腔镜下输卵管口插管疏通术在不孕症诊治中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2003,19（12）：741-742.