1病例简介 患者，女性，66岁，退休干部。于2008-07-07上午10时许在海水中游泳时发生淹溺，被人发现救到岸边，行简单心肺复苏后，约10时18分送入我院急救中心。入科时情况：意识丧失，颈动脉搏动消失，血压为零，双侧瞳孔5 mm，对光反射消失。立即清除气管内液体约50 mL，后行气管插管，呼吸机辅助呼吸，同时持续胸外心脏按压，建立颈内静脉通路，反复应用盐酸肾上腺素药物起搏及电除颤起搏。10时25分左右，患者自主心率恢复，于10时30分心跳停止，再次持续胸外心脏按压及盐酸肾上腺素药物起搏及电除颤起搏，约2 min后出现心室颤动，给予胺碘酮150 mg静脉推注，胺碘酮300 mg静滴维持，并再次电除颤后，于10时35分恢复窦性心率，随后出现不规则自主呼吸，并给予多巴胺、低分子右旋糖酐、速尿、甘露醇、万纹、清蛋白、地塞米松、泮托拉唑钠、纳洛酮、神经节苷脂、西地兰、安定、咪达唑仑、丙泊酚，头置冰帽，保护心、脑、肾、胃肠功能及预防感染，同时给予保暖等综合治疗。约20时患者反复抽搐，有神经定位体征，分析可能存在脑血管意外情况。21时30分在呼吸机支持、心电监护及急救药物充分准备的情况下，行头颅CT检查，结果示：左侧脑出血(约70 mL)。23时请神经外科医生在ICU局麻下行颅内血肿微创穿刺钻孔引流术。术后24 h生命体征平稳，转入上级医院进一步诊治。随访患者目前生命体征平稳，处于浅昏迷状态。
2讨论
单纯海水淹溺在本地区较常见，但脑出血后淹溺并不多见。此患者在海水中脑出血后淹溺，可能有脑血管畸形基础，加之过度疲劳，血压波动较大，诱发脑出血导致淹溺，心跳呼吸停止。海水淹溺主要致死原因：①海水为高渗性，吸入肺部后，导致血浆由血液循环，渗入肺泡内，引起肺水肿低氧血症，同时造成血液浓缩高钾血症，呼吸心跳停止后死亡。②海水淹溺后喉头水肿急性窒息死亡。脑出血本身可引起急性颅压增高，形成脑疝，延髓心跳呼吸中枢受压导致呼吸心跳停止，如不及时抢救可危及生命。而此患者为脑出血后淹溺，两种治病因素同时存在，增加了诊治难度。
本人认为该患者抢救成功的关键主要有以下几点：①及时准确诊断病情。集中各专科集体智慧和技术力量，通过认真细致的查体，及早发现脑血管意外的蛛丝马迹，及早行头颅CT检查；发现脑出血后及时清除颅内血肿，降低颅压，最大限度保护脑组织，没有被海水淹溺表象所误导。②及早合理应用电除颤。因为在心脏骤停发作5 min内CRP的黄金时间尽早实行电除颤是CRP成功的关键[1]。③有效清除呼吸道异物，尽早进行气管插管呼吸机支持呼吸。④胺碘酮应用及时合理，起到了复苏纠颤作用。因静脉胺碘酮在最初24～48 h内，对SVT和室颤的终止率达50％～70％[2]。约33％的病例在用药最初2 h内即显效[3]。⑤连续有效不间断按压(包括行各种穿刺及电除颤时)。
⑥尽早行深静脉穿刺，建立有效稳定的静脉通路，使急救药物能迅速起效。⑦尽早提供复苏成功后的后续生命支持，保护心、脑、肾、胃肠功能，进行预防感染等综合治疗。另外，院领导及机关积极协调，急诊、各专科、辅助科室通力协作，组织有序也是抢救成功的关键。通过对该患者的成功救治，我们认为许多海水淹溺患者可能不单纯是海水淹溺，有可能存在许多其他疾病基础。在海水中游泳时过度疲劳导致基础疾病复发，从而引起海水淹溺。如冠心病患者心绞痛急性心肌梗死发作；糖尿病患者低血糖发作；高血压和脑血管畸形患者脑出血发作等，造成两种致死因素同时存在。大家了解此病例特点，为今后成功诊治抢救此类患者可提供有益借鉴。
参考文献：
[1]任众环.心肺复苏成功率与除颤时间窗关系的临床分析[J].内科急危重症杂志，2005，11(2)：73.
[2]Scheinman MM，Levine JH，Cannom DS，et al.Dose-ranging study of intravenous amiodarone in patients with life-threatening ventricular tachyarrythmias[J].Circulation，1995，92(11)：
3264-3272.
[3]Levine JH，Massumi A，Scheinmun MM，et al.Intravenous amiodarone for recurrent sustained hypotensive ventricular tachyarrythmias[J].J Am Coll Cardiol，1996，27(1)：67-75.
(收稿日期：2010-06-23)