郭文勤教授是全国名老中医，全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承人指导老师，从事临床、科研数十载，中医理论渊博深厚,学验俱丰,笔者有幸随郭老师出诊，现将老师临床应用五苓散加减治疗医案与同道分享。
1扩张型心肌病
王某，女，53岁。因胸闷气短阵作三年加重一周，于2010年6月8日就诊。三年前活动后胸闷心慌，气短乏力，夜间憋闷。曾于医大二院诊断为“扩张型心肌病，心衰”，经住院治疗好转，一周前无明显原因症状加重，稍活动胸闷，心慌，气促，周身乏力，食少，脘胀，恶心，呕吐，咳嗽，咯粘痰，夜间憋闷，尿少，大便干。遂来我院就医。查体：BP：90/60mmHg，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿罗音，双下肢中度浮肿。舌淡紫，苔白滑，脉疾。心脏彩超：全心扩大，左室壁运动弥漫性减弱，左室双期功能减弱，二尖瓣中度反流，三尖瓣轻-中度反流，符合扩张型心肌病改变。心电图：窦性心律，Ptfv1异常，室内传导阻滞，ST-T改变。中医诊断：胸痹，（心肾阳虚、水饮凌心）西医诊断：扩张型心肌病，心功能不全。治疗：温阳化气行水，五苓散加味：桂枝25g、白术25g、茯苓25g、猪苓15g、泽泻25g、红参10g、甘草15g、旋复花25g、代赭石20g、葶苈子40g、冬瓜皮50g、竹叶20g、生姜15g、大枣10枚。七剂水煎服。二诊，活动后稍感心慌、气促，夜间无憋闷感，无呕吐，食欲渐增，脘腹胀满，尿量增，大便不甚干燥。心率123次/分，音纯律齐，双肺底可闻及少量湿罗音，下肢轻度浮肿，舌质淡，苔白厚，脉疾数。前方加苍术25g、扁豆25g、白叩25g。七剂水煎服。三诊，夜间偶感心悸，夜寐欠佳。心率97次/分，音纯律齐，双肺（-），双下肢无浮肿。舌紫暗，苔薄白，脉弦滑。前方加丹参30g、远志30g、龙牡各35g，去旋复花、代赭石。调养月余诸恙消失。
按：患者心肾阳虚，水寒不化，上凌于心，故心慌；饮阻气滞，阻碍气机升降出入故胸闷、憋气；饮停膀胱，气化失司，故尿少；水饮流行，走于下肢，故下肢浮肿；水饮凌肺，故咳嗽、气促、咯痰；水停中焦故心下痞；水逆于上故恶心呕吐；阳虚阴寒凝结，温运无力故便干；脾阳不振，故纳差，乏力。舌脉均为水寒内盛之象。故用五苓散温阳化气行水，加葶苈大枣泻肺汤泻肺利水，加冬瓜皮、竹叶以增加利水之效，加旋复花、代赭石降逆止呕，生姜和胃降逆止呕，加红参大补元气，医久病之虚。复诊加入苍术、扁豆、白叩健脾燥湿，丹参、远志、龙牡活血、宁心安神。诸药共用使阳气旺，水湿化，心神宁，诸恙皆除。
2左肾囊肿，肾盂积水
患者战某，女，45岁。因腰酸痛四年加重二周，于2010年7月9日就诊。四年前无明显原因腰酸痛伴双下肢轻度浮肿，小便正常，于211医院就医，经B超检查： “左肾囊肿，肾盂积水”，未治疗，二周前，双下肢浮肿加重，静点消炎药（药名不详），无效，遂来我院。刻下腰酸痛，双下肢浮肿，尿少，纳可，寐佳。查体：尿液分析、肾功正常，双肾B超：左肾囊肿，肾盂积水。诊断：腰痛（肾阳虚衰 气化失司）。西医诊断：左肾囊肿，肾盂积水。治疗：温阳化气行水。五苓散加味：茯苓35g、猪苓20g、泽泻40g、白术30g、桂枝50g、大腹皮30g、桑白皮30g、姜皮25g、竹叶20g、灯心5g、陈皮20g、车前子35g、续断25g、寄生25g、杜仲25g。七剂后小便正常，腰痛明显改善，守方续服三十余剂而渐愈。
按：纵观症舌脉症属肾阳虚衰，气化失司，水湿外淫肌肤，水饮潴留局部而发本病，见尿少、水肿、肾囊肿、肾盂积水等。故用五苓散温阳化气行水，加大腹皮、桑白皮、姜皮、陈皮、车前子、竹叶、灯心理气健脾，利水消肿；加续断、寄生、杜仲补肾益精助阳。
3慢性肾盂肾炎
李某，女，40岁，因反复尿频尿痛二年加重两周，于2010年7月19日就诊。二年前感冒后出现发热、尿频尿痛，小腹坠痛，诊断为尿路感染，经消炎治疗好转。其后多次发病，均经抗炎治疗而愈。二周前因劳累复发，静点左氧氟沙星10余日无效，遂来我院。舌淡，苔薄白微腻，脉弦滑。尿液分析：WBC50个/HP以上，RBC5-8个/HP，Pr（+）。中医诊断：腰痛（膀胱气化不行，水湿内停），西医诊断：尿路感染。治疗：化气行水、清热利湿、益气养阴。五苓散合清心莲子饮加减。茯苓25g、猪苓15g、泽泻20g、白术20g、桂枝25g、莲子25g、地骨皮20g、红参15g、柴胡20g、黄芪50g、甘草15g、麦冬20g、车前子20g、川楝子20g、炮姜15g、土茯苓50g、双花30g。七剂水煎服，症状改善，守上方加减续进十四剂而愈，化验正常。
按：郭老师在临床中总结出，大部分尿感是由于膀胱气化失司所致。本患辨证为太阳膀胱气化不行，水湿内停，水热搏结于下焦，故尿频，热涩疼痛；水蓄下焦，气机不畅故小腹坠痛；清阳不展故头晕；久病伤及气阴故倦怠乏力、便干；舌脉均为湿浊不化之证。故用五苓散合清心莲子饮化气行水，益气养阴，清利湿热。五苓散、炮姜温中化气利水；因本患有水气停蓄，又有气阴两伤之象，单纯利水则阴液更伤，当益气养阴利水同用。红参、黄芪、甘草补益阳气，以助气化；莲子、地骨皮清虚热；麦冬、车前子滋阴清热利水不伤阴；柴胡、川楝子理气通畅三焦；土茯苓、双花清热解毒利湿。诸药合用化气行水、清热利湿，益气养阴。药中病机故而取效。
作者简介：
王韶兵，女，（1963-），主任医师，研究方向：中医心内科