[摘要] 目的 探讨慢性前列腺炎(CP)的诊断和治疗。方法 对2001～2008年270例慢性前列腺炎病例的实验室诊断和治疗结果及随访资料进行回顾性分析,按照美国国立卫生研究所(NIH)制定的前列腺炎的分类标准,进行NIH分类和疗效的判定。结果 270例病例按NIH分类,Ⅱ型37例,Ⅲa型150例,Ⅲb型83例。经过综合治疗,其中132例治愈,105例好转,33例未治愈。有效率达到87.7%,并随访6～24个月,复发率为44.1%。结论 综合疗法对慢性前列腺炎近期疗效较好,远期疗效有待提高。
[关键词] 慢性前列腺炎;诊断;治疗
[中图分类号] R697[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)32-34-02
慢性前列腺炎(CP)是泌尿外科常见疾病之一,慢性前列腺炎现已演变为男性生殖器中最常见的疾患,由于部分患者对该病缺乏科学的认识及态度,甚至放弃了治疗。我院2001～2008年诊治并随访6个月～2年的CP病人270例,就其治疗效果报告如下。
1临床资料
本组270例,年龄18～55岁,平均36岁,病史4个月～5年。均有下腹部、会阴部、睾丸、阴茎疼痛或射精痛等症状,主诉伴有排尿费力或尿频88例,伴有阳痿、早泄或性功能减退96例,伴心理焦虑、精神抑郁、神经官能症症状48例。根据症状及实验室检查,按NIH分型标准分类,其中Ⅱ型37例(13.7%),Ⅲa型150例(55.5%),Ⅲb型83例(30.7%)。全部病例均应用抗生素、α受体阻滞剂、前列腺按摩以及局部热疗、中成药治疗等,采用CPSI标准作为疗效评价,随访6个月～2年,了解远期疗效。
2结果
2.1综合治疗的近期疗效
按王平等[1]推荐的CPSI评分判定标准,以治疗6周时的检查结果为依据,症状分值减少15分者为显效,无症状持续4周以上而无复发者为临床治愈。本组6周后症状完全消失,实验室检查正常,症状显著改善者132例,显效率48.9%;实验室检查接近正常,症状有所好转105例,有效率38.9%;症状无改善33例,无效率12.2%,无效者中Ⅲb型最多占23例(69.7%),Ⅲa型10例(30.3%)。
2.2远期疗效观察
对已治疗好转病例进行6个月～2年随访,失访34例,随访236例。5个月～2年症状复发者106例,占随访病例的44.9%,按NIH分型标准,Ⅱ型10例(9.4%),Ⅲa型48例(45.3%),Ⅲb型49例(46.2%)。部分治疗前为Ⅲa型的复发时转为Ⅲb型。
3讨论
3.1前列腺炎的诊断
按照NIH分类标准,前列腺炎分为4个类型:Ⅰ型为急性细菌性前列腺炎;Ⅱ型为慢性细菌性前列腺炎;Ⅲ型为慢性骨盆痛综合征(CPPS),定义为病史在3个月以上,骨盆区疼痛或不适,不同程度的排尿或性交时不适症状,Ⅲ型又分为两个亚型:Ⅲa为慢性炎症性骨盆痛综合征;Ⅲb为慢性非炎症性骨盆痛综合征;Ⅳ型指无症状炎性前列腺炎。在诊断试验上,EPS检查是最常用的检查方法,一般认为白细胞>10个/HP为有炎症。但只取一次前列腺液的方法假阳性比例高,必须结合按摩前后尿液的检查。传统的“四杯法”被认为是明确诊断和分型的“金标准”,但因其繁琐、费时、费钱、诊断准确性仅为2/3等,笔者根据近年许多学者的主张应用Nickel推荐的“两杯法”(也称PPMT法)来代替“四杯法”。此法只取按摩前中段尿和按摩后尿液进行尿常规及培养检查,可获得与“四杯法”同样结果。经直肠前列腺超声检查(TEUS)用于CP诊断与分类很有价值,可以发现有8种不同超声征象,即高密度和中等回声区、多处光点回声、无回声区、包膜不规则、包膜增厚、射精管回声及尿道周围不规则。高密度回声代表腺体淀粉样变,中等密度提示炎症或纤维化,无回声区提示炎症。还可用无回声区的超声改变来观察疗效。前列腺出现钙化和双侧精囊腺异常,也提示可能存在前列腺的炎症改变,笔者在临床中也发现,前列腺超声图像正常,亦不能除外慢性前列腺炎,必须结合尿液及EPS检查作诊断。
3.2影响CP疗效的因素
首先是前列腺炎的病因及病原学因素。慢性前列腺炎的病因目前尚不清楚。目前前列腺炎的病原体能检出的包括革兰阴性杆菌、革兰阳性菌、真菌、单纯疱疹病毒Ⅱ型、人类巨细胞病毒、淋球菌等,通过RCP技术能检出沙眼衣原体、解脲脲原体、支原体等。大多数病例存在复合感染。同时不健康生活方式(酗酒、贪食油腻、辛辣食物)、反复会阴部损伤(骑车等)、过度纵欲或禁欲、不洁性行为、长时间憋尿等,都可导致慢性前列腺炎发生。在CP发展过程中,首先,免疫因素、化学因素及神经源性因素的参与,加重了病情的顽固不愈。其次,是不规范治疗因素。CP患者大多数是门诊治疗,由于其心理因素等诸多原因,病人往往尝试不同医生多种治疗方案,而且症状稍有改善即自主停药或滥用抗生素导致病原体耐药。再次,是不良生活方式因素。患者不能纠正不健康的生活方式,酗酒、纵欲,同时有多个性伴侣或性伴侣未予治疗,导致致病因素反复刺激。另外,还有长期慢性炎症刺激导致局部病理变化等因素。由于前列腺区域长期受到了炎症等刺激,前列腺及其邻近神经、肌肉等组织发生病理改变可能出现膀胱颈纤维组织增生,逼尿肌和括约肌协调功能失衡等,导致排尿困难,这种改变呈不可逆性。最后,也是应该引起我们重视的因素,就是CP患者常合并精神、神经症状及心理障碍,较多的患者存在焦虑、恐怖、精神病性和抑郁方面的症状。这些病人往往对治疗悲观失望、消极应对,也是治疗失败的原因之一。
3.3慢性前列腺炎治疗
(1)药物的联合应用:尽管有的CP患者使用抗生素无明显疗效,但目前多数学者仍主张使用抗生素。一般认为Ⅱ型和Ⅲa型CP患者应使用敏感抗生素6～12周,常用抗生素有喹诺酮类和头孢三代药物,联合使用大环内酯类或四环素针对衣原体、支原体进行治疗。给药途径除全身用药外,为提高前列腺内药物浓度,在前列腺内直接注射[2]或经直肠直流电药物导入[3],也可经输精管和尿道灌注药物,据报道都可提高疗效。(2)对症治疗:单纯使用抗生素疗效很差,甚至无效,必须联合应用多种对症治疗方法。前列腺定期按摩对多数CP患者均有效,坐浴、体外射频热疗适用于已婚已育患者,未婚未育者不适宜。有排尿梗阻症状可使用α受体阻滞剂(哌唑嗪、盐酸坦索罗辛等)、肌肉松弛剂、生物反馈疗法、针灸、中成药中泽桂隆爽、前列安栓等对盆底痛综合征症状改善也有一定疗效。有心理障碍应矫治有关的致病心理因素,精神抑郁者可口服三环类抗抑郁药。调整饮食结构,改变不健康生活方式可以减少复发。谢志光等研究认为自由基清除剂维生素C+维生素E辅助治疗可能成为治疗慢性前列腺炎的一种新方法[4]。对于有膀胱颈严重梗阻或合并BPH患者,可选择经尿道膀胱颈切除或前列腺切除。
综上所述,慢性前列腺炎具有高发病率、高复发率、治疗方法不统一等特点,联合应用多种方法治疗可提高治愈好转率,但远期疗效仍不理想,有待进一步提高。随着社会经济、物质、文化等水平的不断发展与提高,人们对性的认识与要求也日趋突出,而慢性前列腺炎又不适宜地成为青中年男性生殖器中最常见的疾患。由于慢性前列腺炎引起过多的临床不适症状,以阳痿、早泻及性要求低下尤为突出,已实实在在地影响了人们的生活质量[5]。我们医务工作者有责任让全社会对慢性前列腺炎有科学的认识,提高治愈率。
[参考文献]
[1] 金小东,沈周俊,蔡松良. 慢性前列腺炎的回顾与展望[J]. 临床泌尿外科杂志,2001,16(10):472.
[2] 闵立贵. 药物直接注入前列腺及其周围组织治疗前列腺炎的体会(附1200例报告)[J]. 临床泌尿外科杂志,1995,10(3):164-167.
[3] 卢存国,陈忠新,王俊. 直肠内直流电药物导入治疗慢性前列腺炎[J].临床泌尿外科杂志,1998,13(12):547.
[4] 谢志光,张雪培,顿金庚,等. 自由基清除剂治疗慢性前列腺炎的病例对照研究[J]. 中华泌尿外科杂志,2001,22(8):493-495.
[5] 郝宗耀,梁朝朝,武立新. 慢性前列腺炎对生活质量的影响[J]. 中华泌尿外科杂志,2005,26(6):367-370.
(收稿日期:2009-05-18)