【摘要】目的：探讨AF系统经椎弓根内固定治疗胸腰段骨折的应用及临床疗效。方法：对48例胸腰段骨折经AF系统内固定，并行关节突或横突间植骨的胸腰段骨折患者的术前、术后X线、CT等检查结果及功能恢复情况进行分析，观察复位效果及恢复情况。结果：平均随访18个月，X线、CT复查提示椎管有效矢状径达到正常范围，Cobb角及椎体前、后缘高度均明显恢复。远期椎体前缘高度丢失率79.2%。结论：后路AF系统固定具有创伤小、操作简单、固定节段少等优点，适用于胸腰段骨折需后路减压和重建脊柱稳定性的治疗，对椎管减压、伤椎高度恢复疗效肯定，但存在矫形丢失、内固定断裂、松动等问题，应严格掌握适应证，合理使用椎弓根螺钉能获得良好的复位固定效果。
【关键词】AF系统；内固定；胸腰段骨折；植骨
文章编号：1009-5519（2008）16-2419-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
经椎弓根内固定治疗胸腰段骨折在临床已经广泛应用。我科自2002年4月~2007年4月采用AF椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰段骨折48例，经随访疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料：本组48例，男39例，女9例，年龄21～57岁，平均37．8岁。损伤部位：T11 4例，T12 21例，L1 17例，L2 6例。其中同时损伤T11、T12 2例，T12、L1 3例，L1、L2 3例。骨折类型按Denis分型：屈曲压缩型10例，爆裂型34例，安全带型2例，骨折脱位型2例。伴脊髓神经根损伤37例，按Franke1分类：术前A级6例，B级8例，C级13例，D级7例，E级3例。致伤原因：车祸伤27例，坠落伤15例，重物砸伤6例。放射学检查：术前、术后均摄腰椎正、侧位X线片，以测量伤椎和上、下相邻椎体前、后高度及椎间隙高度；同时行CT扫描，以确定有无骨块突入椎管，并测定椎管矢状径，其中椎管占位1/3以下23例，1/3～1/2 15例，大于1/2 10例；伴有神经症状着，常规行MRI检查，以明确脊髓受压程度及有无信号改变。受伤至手术时间3 h～10 d，平均5.5 d。
1．2 手术方法：采用气管插管全身麻醉。取俯卧位，C型臂X线定位伤椎并以此为中心后正中切口，暴露伤椎及其上下各1椎体，采用Weinstein定位法，用开口器准备螺钉的进钉点，用Φ2.0克氏针保持矢状面角(SSA角)为0度，即与椎体终板平行，横突截面角(TSA角)为0～15度(自T10～L3逐渐增大)，进入椎体后，经C型臂X线定位证实位于椎弓根内，位置良好时，用椎弓根探子按克氏针的方向凭手感徐徐探入，以探针探为骨性通道，拧入椎弓根螺钉。对术前CT、MRI显示脊髓有明显骨块压迫或椎管狭窄者，切除伤椎椎板减压，并探查神经、脊髓损伤情况。直视下置棒，撑开复位，椎管内游离骨块难以复位者，用神经剥离子推压复位，对不能复位者，予以摘除。取髂骨或椎管减压之碎骨行关节突或横突间植骨。
2 结果
本组获随访8～24个月，平均18个月，X线片显示骨折椎体高度全部恢复10例，>90％22例，>80％15例，>50%1例。Cobb角由术前的平均28．6度(12～40度)，矫正到术后约9度(0～30度)；椎体前缘高度由术前平均压缩36%(10%～70%)，恢复到术后平均88%(50%～100%)。术后CT复查40例，椎管内骨块后突程度根据CT片水平断层将椎管自前向后划分为1，2，3区，无移位为0，由术前平均2(1～3)恢复至术后的平均1(0～1)，术后神经功能均有不同程度恢复。本组1例断钉，2例螺钉松动。38例随访X线片与术后即时复查X线片相比较，有椎体前缘高度丢失，占79.2%，Cobb角平均增加5度，其中1例高度丢失至术前水平（Cobb角30度）。脊柱融合良好。
3 讨论
3.1 AF系统特点：AF系统具有在X、Y、Z轴上的多重矫正力，可使脊柱恢复到三维空间内原有的解剖形态和生理弯曲[1]。AF的复位原理是利用脊柱的前、后纵韧带和纤维环的牵张作用，使椎管内和椎体前缘的骨折块复位，在一定程度上缓解或完全解除了骨块对脊髓的压迫，从而达到椎管内间接减压的目的，为脊髓损伤的恢复创造良好的内环境[2]。AF椎弓根螺钉内固定技术，将螺钉经椎弓根拧入椎体起锚固作用，通过钉与连接棒的纵向撑开作用，恢复骨折椎体的高度并稳定之，再通过连接棒与横杆之间的固定，提供了三维坚强内固定，重建脊柱的稳定结构。其自锁角度螺孔正反螺纹套筒设计，产生纵向撑开力或加压力，充分发挥了器械的复位能力。
3.2 高度丢失的问题
3.2.1 骨折时，髓核组织会被挤入椎体内，椎体内骨小梁支架结构被挤压破坏，合并前屈暴力时，可致伤椎高度丢失及后凸畸形。通过手术可以恢复伤椎高度并纠正后突畸形，但挤入椎体中的髓核、破碎的终板和骨小梁因没有纤维环及韧带附着，不能同时充分复位。所以会出现复位后椎体有明显骨缺损，椎体内空隙不会发生骨愈合，而是由纤维组织填充[3]。这就是导致高度丢失的潜在因素。本组病例显示高度丢失率较高，有观点主张经椎弓根植骨希望降低高度丢失率，但Alanay等[4]的研究表明椎体内植骨并不能降低内固定失败和矫正度丢失的发生率。
3.2.2 AF系统内固定后不能达到内固定的绝对稳定性。虽然AF系统在三维空间的多重矫正力比其它椎弓根螺钉内固定器要大，但对椎体骨折的固定仍然没有达到绝对稳定。由于椎体为松质骨，直立时，椎体受到压应力，AF螺杆受到牵张应力，松质骨压缩后，骨折椎体不能很好地保护内固定器，应力完全集中在内固定器上；AF螺杆撑开后，套筒与螺杆之间有微动存在。
3.2.3 过早或不适当的功能锻炼：本组1例因过早下床活动，术后6周复查时高度丢失至术前水平，当引以为戒。术后3月内应避免弯腰活动。
3.3 手术注意事项：(1)手术时机尽可能在伤后两周内进行，否则术中椎体复位将遇到难以预料的困难。有神经、脊髓损伤者，在8h内手术为宜。(2)术前充分了解各节段椎弓根的形态、直径，锥体的前后径，正确掌握置钉技术。(3)手术顺序为显露、定位、置钉、减压、植骨。术中置入四枚导针C型臂X线定位非常重要，确定位于椎弓根同时，可以定位病椎。椎弓根螺钉进钉点和进钉方向的选择是手术成功的关键。脊髓位于椎弓根内侧0．2～0．3 cm，在L1以下紧贴椎弓根内侧，而神经根紧贴椎弓根下方，腰神经根仅占据椎间孔的1/3，在其前上部分。拧入螺钉时，椎弓根的内侧和下部是最危险的地方，而在椎弓根的外侧和上部则危险性较小[5]。故应遵循“宁上勿下，宁外勿内”的原则，以减少放置螺钉时对脊髓、神经的刺激或损伤。需运用C型臂X线透视以保证正确的确定伤椎，确保螺钉的位置、方向、深度无误，确定骨折复位情况，以防椎体复位不足或过度撑开。 (4)对于肥胖者椎弓根钉负载较重，胸段椎弓根钉较细及骨质疏松者适当延长下床负重行走的时间，以减少内置物松动，断裂的发生。
3.4 椎管切开减压的指征及方式：对于没有神经损伤，也没有椎间盘或骨块突入椎管者，可以不作减压。若存在神经损伤，理想的治疗应是彻底减压，恢复足够的神经通道，重建脊柱的稳定性，从而促进脊髓神经功能恢复[6]。复位脊柱不但能恢复胸腰椎的生理弧度，而且能通过拉紧后纵韧带使骨折块复位从而恢复椎管的容积[7]，依靠AF充分伸展后纵韧带复位，从而能使骨折块很好回纳，恢复或基本恢复椎管的容积，由此产生的间接减压作用使椎管得到减压。后纵韧带的完整性对突人椎管内的骨折块复位很重要，后纵韧带不完整时从后方撑开就很难复位。但目前仍很难在术前准确判断后纵韧带的完整性，当骨折块侵入椎管超过矢状径50%，或骨折块有翻转时，常表明后纵韧带已不完整。我们认为无神经系统症状或症状轻微者、CT显示椎管占位小于30％者，不必行椎管减压。而以下情况则应行椎管减压：（1）Franke1分级A～C级；（2）Franke1分级D级伴椎管内占位大于30%；（3）椎管内占位大于50%者，预示后纵韧带损伤严重，AF系统可能难以使突入椎管的骨折块复位者。
3.5 关于植骨融合：内固定的矫形与固定只是暂时的，永久性稳定要靠自身骨融合。没有适当的植骨融合或融合失败，远期会导致内固定失败，所以术中融合部位的准备是非常重要的，将植骨面制成粗糙面，良好的植骨面是植骨融合成功的关键[8]。在固定区域损伤节段作植骨融合是减少迟发性腰背痛、神经症状出现、矫正度丢失、畸形加大、内固定折断、松脱等并发症的有效措施。
参考文献：
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收稿日期：2008-05-05