机械通气作为治疗由各种原因引起的呼吸功能障碍的必要手段,在大大提高了重危患者抢救水平的同时,呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)的发病率也随之逐年上升。VAP发病率高,国外报道一般为14%~18%,在我国通常为21%~70%[1]。同时由于多重耐药菌的流行,使VAP的治疗费用剧增,且治疗困难,是机械通气患者的常见发症和重要致死原因。故加强预防是控制该病流行,降低病死率的重要措施。本文旨在对于引起呼吸机相关性肺炎的原因及其护理进展作一综述。
1 呼吸机相关性肺炎的诊断标准[1]
①机械通气时间≥48 h;②胸部X线检查可见新出现或明显进展的片状、斑片状浸润性阴影,伴或不伴胸腔积液;③新出现的发热;④气管内出现脓性分泌物;⑤有肺实变特征和(或)肺部听诊可闻及湿�音;⑥血WBC>10×10�9/L或[2,3];③对躁动患者使用镇静、肌松剂及冬眠药物,抑制了咳嗽反射、吞咽反射,导致呼吸道分泌物不能自行排出;为预防和治疗应激性溃疡的发生,各种制酸剂、H�2阻滞剂的使用,使胃pH值高,导致胃内G-菌生长繁殖,含大量G-菌的胃液返流至口咽部,通过胃肺逆行感染途径引起感染[4];④疾病本身因素,患者由于疾病本身致机体抵抗力下降,咳嗽,吞咽反射减弱或消失致呼吸道屏障功能受损;⑤机械通气时间的长短与引起肺部感染的发生率成正比。机械通气时间愈长VAP发生率愈高[5]。机械通气患者多数采取仰卧位,而这种体位容易引起胃-食管返流造成误吸而增加发生VAP的危险[6]。
3 呼吸机相关性肺炎的护理对策
3.1 环境的要求 做好病室空气的消毒,每日进行紫外线空气消毒2次。并用消毒湿毛巾擦洗桌面、地板和墙面。有条件者也可将患者置于有层流装置的病房或负压病房。
3.2 认真消毒隔离,严格无菌操作:呼吸机管道是细菌寄居的重要部位,细菌来自患者的呼吸道,目前认为7 d更换一次为宜,频繁地更换呼吸机管路(24~48 h)不仅无宜于减少感染,而且VAP的发生率增加了3倍[7,8]。但也有研究显示污染率随着换管时间的延长而增加,至少应每24 h更换消毒一次。呼吸机湿化器的湿化液需要补充时应弃去剩余的液体,清洁后装入无菌液体,24 h更换1次[9]。呼吸机环路内的冷凝水也是高污染物质,应及时排空呼吸机环路及滤水瓶中的冷凝水,以防反流入肺内。冷凝水小瓶应经常清理,由于污染严重,在处理冷凝水后应洗手后方可接触其他患者。每日更换呼吸机滤纸。机械通气的患者应取半卧位或头部抬高30°~45°的高枕斜坡卧位,以防止误吸。俯卧位和仰卧位虽可改善患者氧和,但对预防VAP发生意义不大,而连续转动体位对于VAP的预防和治疗都有积极意义。
3.3 加强机械通气患者的基础护理,认真细致做好口腔护理,选择适合的口腔护理液。有研究显示口腔护理时由两名经过培训的护士在气管导管气囊冲气后,给患者取头抬高30°,一名护士由一侧口角缓慢注入50 ml生理盐水冲洗,另一护士则在对侧进行同步负压吸引。进行2个循环的冲洗、吸引后,应用三联液(100 ml生理盐水两性霉素B 50万U,多粘菌素E50万U)的口腔护理液进行口腔护理,2次/d,可以有效减少口腔内细菌,达到减少口鼻腔细菌下移从而减少VAP的发生[10]。
3.4 呼吸道的护理 提倡有效吸痰,正确掌握吸痰时机,有痰就吸,无痰时无须机械地定时吸痰。国外总结了正确的排痰程序是:雾化吸入药物、变换体位、叩打、使用振动器等之后再进行吸痰。鼓励清醒患者咳嗽、气道湿化和定时翻身、拍背后吸痰才更具实际意义。研究显示通过综合胸部物理治疗[11]和应用密闭式吸痰方法[12]可有效促进肺部分泌物的排除,而预防VAP的发生。气道湿化使用机械通气治疗时,破坏了正常呼吸道湿化功能,加之呼吸机是单向通路,吸入的氧气又是干燥的气体,这就造成了呼吸道内的水分大量蒸发和丢失,使呼吸道内分泌物变黏稠,结痂,纤毛运动减弱或消失,所以要重视呼吸道的的保湿。注意在呼吸机湿化器内加入规定量的蒸馏水并做到及时添加,吸入气体温度控制在32℃~35℃,防止温度过高引起呼吸道黏膜烫伤和温度过低而达不到湿化的目的。加强雾化吸入,可给予盐酸氨溴索2次/d雾化吸入[13]。其次,气管内滴药也是保持气道湿化的有效措施之一,每1~2 h气管内滴注2~5 ml液体,24 h总量可达200 ml。保持气囊持续充气状态,注意气囊压力不小于20 cmH�2O。每6~8 h清除一次气囊上分泌物,防止滞留于此的口咽部分泌物返流造成感染。放气囊时要清除气囊以上滞留物。
3.5 医护人员在进行各项操作前后均应彻底洗手,并掌握正确的洗手方法,以避免交叉感染[12]。对无条件一床头一水池者,每接触一次患者应更换一次性PVC的管理。
3.6 尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间,运用“肺部感染控制窗”的概念,尽早拔管,应用无创通气,减少VAP的发生[14,15]。
综上所述,预防呼吸机相关性肺炎的护理措施是严格无菌操作严格洗手避免交叉感染,加强呼吸机环路和气囊的管理,应用综合胸部物理治疗,选择合适的口腔护理液和利用正确的口腔护理方法,切断外源性传播途径,减少感染环节,可有效地减少呼吸机相关性肺炎的发生。
参 考 文 献
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