关键词：膳食;昏迷;营养 中图分类号： R459．3 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1298-03 重症昏迷患者常伴有不同程度的意识障碍，进食困难，加上疾病、创伤、手术、感染等应激状态，机体的分解代谢增加，免疫功能低下，营养支持时间较长，此阶段予昏迷患者正确营养支持，不仅提高抢救成功率，使患者转危为安，而且促进患者康复。营养支持方法有两种：全胃肠外营养（TPN）与全胃肠内营养(TEN)。前者适应于重症疾病的急性期，后者适应于疾病稳定和恢复期。现将2006年11月至2007年6月入住我院各科的100例重症昏迷患者随机分为管饲立适康组（治疗组）和管饲要素膳组（对照组），结果发现治疗组和对照组可达到同样的营养支持效果，而且治疗组经济、实惠、（价格：立适康为30元/d，要素膳为60元/d）、方便、安全、口感好、患者易接受。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对100例昏迷患者进行管饲营养效果的观察，其中高血压伴脑出血48例、外伤性颅内出血20例、呼吸衰竭12例、外伤性颅内出血合并重度脑挫伤12例，其他8例，上述患者均无肝肾功能障碍及消化吸收障碍。按随机分组的方法，治疗组 58例，男32例，女12例，平均(52.3±10.1)岁，平均管饲时间28.5d；对照组 42例，男34例，女8例，平均(51.0±10.5)岁，平均管饲时间27.5d，两组患者性别、年龄、病种、营养支持的时间无统计学差异（P>0.05）。
1.2 方法
100例重症昏迷患者因不能经口正常进食，入院后72h内即急性期，采用[1]TPN即输入脂肪乳剂与10%～15%葡萄糖液、4%～5%氨基酸混合液。每日摄入能量平均4422.5KJ；3d后肠功能恢复，则常规放置费森-尤斯鼻饲管，长约100cm，直径3mm，两组患者从鼻饲管分别注入立适康和要素膳。治疗前及治疗后第10天、第20天测血PA、ALB、Hb及NB进行比较，反应患者的营养状况。
1.2.1 治疗组 入院后72h内即急性期，采用TPN，2～3d后（肠功能恢复）开始鼻饲。第1天以20%立适康100～125ml/次，每2～3h鼻饲1次，6次/d,无异常发现，第2天间断以20%立适康200～250ml/次, 6次/d，输入1200～1500ml/d，减少TPN的用量，第3天停用TPN，间断以30%立适康250～300ml/次，6次/d,输入1500～1800ml/d，可供给热1900～2300cal/d,蛋白质82～98g/d,脂肪54～65g/d，碳水化合物280～330g/d，膳食纤维22～27g/d，谷氨酰胺5～8g/d，维生素A418～502μg/d，维生素D2.2～2.7μg/d,维生素E9.9～11.9mg/d,维生素B�10．8～0.9mg/d,维生素B�60.7～0．8mg/d, 维生素B�20.7～0．8mg/d,维生素C45～54mg/d,钙832～1000mg/d,铁15～19mg/d,锌13.5～16.2mg/d,碘140～167μg/d,完全可用立适康维持患者营养需要。
1.2.2 对照组 入院后72h内即急性期，采用TPN为主（方法同治疗组），2～3d后开始鼻饲。第１天以纯米汤，50～100ml/次，每2～3h鼻饲1次，无异常,第２天开始间断用5%要素膳500ml以60～100 ml/h速度缓慢滴入，每天调整１次浓度或剂量，浓度和剂量二因素不可同时增加，以免患者不适,同时逐渐减少TPN用量；第５天停用TPN，用25% 要素膳2000ml以120～150ml/h间断缓慢滴入，即1000ml要素膳产生4.2KJ热能，含蛋白质30～40g。患者神志清醒，吞咽功能恢复后，逐渐减少要素膳，改为经口营养，要素膳不可骤停，否则引起患者不适。
1.3 统计学处理
应用SPSS6.0软件包进行统计学分析，各组计量资料采用均数±标准差（±s）表示。组内不同时间测定指标比较采用ANOVA检验（F检验）或配对t检验。
2 营养评价结果
两组患者间比较：治疗前（住院时）和治疗后第10天和第20天血PA、ALB、Hb、NB比较，结果差异无显著性（P＞0．05）;两组患者组内比较：治疗后第10天PA明显低于治疗前水平（P＞0.001），治疗后第20天的水平接近治疗前水平，差异无显著性（P＞0.05）；立适康组与要素膳组治疗后第10天、第20天ALB均明显低于治疗前水平（P[２]，Bury(1974)以等体积（300ml及600ml）的水、匀浆膳、要素膳经管饲入正常人胃内，结果发现水排空时间最短；其次为立适康，要素膳排空时间最长，大便体积减少，小肠的肌电活动明显降低。鉴于要素膳可以延缓胃的排空，所以胃内投入要素膳宜少量多次或连续滴注，以减少食物反流或呕吐；而立适康含有一定量的纤维，可促进肠蠕动，提高胃内容物排空的速度，因此立适康比要素膳更适合重症昏迷患者的营养支持[３]。要素膳对消化液分泌的影响，要素膳可抑制消化液的分泌，Travfrso等（1981）观察要素膳与立适康对消化液分泌的差异。结果发现要素膳可降低胃酸和胰液的分泌量。长期使用要素膳可影响患者的消化腺体的分泌功能，导致腺体萎缩，影响患者的食欲和消化功能。特别是恢复期的患者，由管饲营养过渡到经口营养有一个适应阶段（消化腺体分泌功能的恢复），其长短因人而异，此阶段易影响患者的营养供给；而立适康是纯天然食物，不影响消化液的分泌，疾病恢复期可直接由管饲营养过渡到经口营养。要素膳对肠道菌丛的影响，要素膳无渣，不适于细菌在肠道内繁殖，同时可减少肠道细菌的种类与数量，长期使用易引起人体B族维生素的缺乏和便秘；同时对凝血机制也有影响，主要是要素膳不含维生素K，长期使用必须补充维生素K。而立适康不改变肠道菌丛的种类和数量，有利于肠道正常菌丛的生长，不易引起B族维生素的缺乏和便秘[4]。要素膳为高渗液体膳，使用不当易发生代谢失调如高血糖、高渗性脱水、高钠或低钠、低钾等，在使用时应加倍注意，定期查血糖、尿糖、肝功能、肾功能和电解质等，一般在使用的第一周每2～3d测1次，以后每周测1次，反复抽血增加患者的痛苦和经济负担。患糖尿病或使用大剂量固醇类药物者，在使用要素膳时应慎重；要素膳口感欠佳,患者不易接受;而立适康使用简单、方便、经济实惠、安全、口感好、患者易于接受。要素膳对肝脏的影响[5]，Young等（1981）以等热量的要素膳和匀浆膳进行实验，观察对肝脏的影响，结果发现前者肝脂类总含量显著高于后者，造成肝脂沉积的原因可能为一种或多种，其一，膳食中糖类、脂肪的热量�分配�（％）偏离75／25太远，易导致肝脂肪变性；其他因素可能由于血浆蛋白、白蛋白与载脂蛋白的全部降低所表现的蛋白质营养不良，以致形成脂肪肝。长期应用要素膳可影响肝脏功能，而匀浆膳糖类、脂肪热量分配比合理，不导致脂肪肝。要素膳分子量较小渗透压较高，而立适康渗透压低，因此在鼻饲过程中要素膳输入迅速不能过快，因而持续时间较长，每次管饲间隔时间较则短，影响治疗和休息。
4 注意事项
重症昏迷患者可致消化及吸收功能减退，由于疾病、创伤修复、感染、高热等因素，使机体消耗量增加，故昏迷患者的营养支持相当重要。待肠鸣音恢复后，开始插鼻饲管，采用立适康。每次鼻饲前应检查胃管是否在胃内，可自鼻饲管内抽吸是否有胃液，或从鼻饲管注入10～20ml空气，于剑突下听诊是否有气过水声等方法确定，防止鼻饲管脱除或盘于口中。此外还应观察患者有无呕吐、腹胀、腹泻及消化道出血等，并及时与医生、营养师联系，根据病情给予禁食或延长鼻饲间隔时间，或减少鼻饲量。在鼻饲过程中注意无菌操作, 并妥善保管营养液,防止污染,每次供给的立适康必须在24h内使用完,否则弃掉;鼻饲立适康的温度要适宜38～40℃，不宜过热或过冷（冬季注意保温），过热易损伤胃粘膜，过冷易导致腹痛或腹泻。每次鼻饲后注入少量温开水冲洗鼻饲管，以防其发生阻塞。在输入立适康时，经常巡视病房，观察输食情况，防止阻塞或空气进入胃内，导致患者不适；鼻饲管每周应更换1次，由两侧鼻孔交替插入。为防止食物反流，鼻饲后将床头抬高15°，持续30min；在配制立适康时，应严格按无菌操作，准确称量，确保热能与营养素的摄入。
从营养学的角度来说：立适康完全可以替代要素膳维持重症昏迷患者的营养支持；从经济学的角度讲：立适康比要素膳经济、实惠，更适合于基层医疗机构；从可操作性说，立适康操作简便和安全，同时可减轻患者的医疗负担（反复抽血化验）。应用立适康替代要素膳维持重症昏迷患者的营养支持安全有效、经济实用。
参考文献：
［1］ 刘明铎，王伟民，王国良．实用颅脑损伤学［Ｍ］．２版．北京：人民军医出版社，2003：370.
［2］ 陈学存．实用营养学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，1984：246.
［3］ 侯祥川，顾景范，邵继智．临床营养学［Ｍ］．上海：科学技术出版社，1990：706-707.
［4］ 查良锭，杜寿玢．实用营养治疗手册［Ｍ］．北京：中国标准出版社，1988：76.
［5］ 侯祥川，顾景范，邵继智．临床营养学［Ｍ］．上海：科学技术出版社，1990:708.
(收稿日期： 2007-07-21)
［责任编辑 王慧瑾 邓德灵］
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