摘 要 初步探讨了张圣仲景在《伤寒论》中小柴胡汤的证治及其适应症、治禁与疑似证的鉴别，结合自己的临床体会，概述了现代临床中小柴胡汤的应用及心得。 关键词 小柴胡汤 治证 临床应用
小柴胡汤是张圣仲景在《伤寒论》中所创方之一，为当今公认有效重要方剂，根据多年实践，结合自己体会，试图对小柴胡汤证治机理做进一步探讨，不当之处，望同道指正。
1 张圣对小柴胡汤证的论述
1．1 小柴胡汤证的形成、主症、机理与用法
小柴胡汤证的形成，多系外感邪气，侵袭机体，多日不解，或失治、误治而转入少阳，形成小柴胡汤证。《伤寒论》266条云：“本太阳病不解，转人少阳者。”其主症为往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕四大症。这是由于邪在太阳，治之失宜，气血受损，外邪因而得人，邪正相搏留于胁下而出现上述诸症。正如《伤寒论》97条云：“血弱气尽，腠里开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，……”邪气内侵，变化多端，或在上或犯下，或与热结，或与水合，其临床表现，除主症外，还有七或然症，即“或胸中烦而不呕、或渴、或腹中痛、或胁下痞硬、或心下悸，小便不利、或不渴，身有微热、或咳。”(见伤寒论96条)，但其根本病机在于“正邪分争”，其病变部位在于“少阳胁下”，即半表半里部位，故其临床证候尽管复杂繁多，但主要抓住病机病位之关键，掌握主症，就可运用自如。正如《伤寒论》101条云：“伤寒中风，有柴胡症，但见一症便是，不必悉具。”因小柴胡汤为和解少阳之剂，有扶正祛邪之功，服之能助正气，振奋驱邪，使邪汗出而解。只要邪在少阳，服之即可“蒸蒸而振”身溅然汗出而解。
1．2小柴胡汤其他适应证
小柴胡汤主要治少阳病，但在太阳病、阳明病、三阳合病、厥阴病等疾病中，只要具备：“正邪分争”有和解可能的病证，均可用小柴胡汤治之，现简要分述如下：
1．2．1 太阳病出现胸满胁疼可予小柴胡汤治疗：如《伤寒论》37条：“太阳病，十日以去……设胸满胁疼者，与小柴胡汤……”说明太阳病十日以去，出现胸满胁疼症状时，为邪入少阳，故可用小柴胡汤和解之；一般小柴胡汤证脉多弦，但在太阳病中；只要兼具小柴胡汤主症，脉沉紧亦可用小柴胡汤治之，如《伤寒论》266条：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，但干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”一般说来，沉紧是少阴里寒之脉，现具备小柴胡汤主症，脉虽沉紧，亦可用小柴胡汤和之，以证见少阳，舍脉而从症治之。
1．2．2 阳明病虽发潮热，但小柴胡汤证在者，亦可用小柴胡汤治之：如《伤寒论》229条：“阳明病发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”或虽有潮热症状，但阳明里实未甚，少阳之邪尚炽，仍可遵循先表后里的原则，用小柴胡汤和之。如果泻下里实，必致少阳邪入里。正如《伤寒论》104条：“伤寒13日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之已以不得利，今反利者，知医以丸药下之。此外其治也，潮热者，里实也。先服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”
1．2．3 三阳合病，治从少阳：如《伤寒论》99条：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”。《伤寒论》230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”此两条用小柴胡汤治疗的目的是使枢机转运，上下宣通，内外畅达，邪因而得解。再如《伤寒论》231条：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心疼，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”此条名“阳明中风”实为三阳合病，“胁下及心疼”、“久按之气不通”、“小便难”、“耳前后肿”等症，为少阳经邪热聚不通所致，病过十日，脉续浮，系外邪又有外解之趋势，故用小柴胡汤扶正驱邪以解其外。
1．2．4 厥阴病出现小柴胡汤证，可用小柴胡汤治之：如《伤寒论》379条：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”此乃厥阴与少阳相表里，今厥阴病衰，阳气得复，症见柴胡汤证，故可小柴胡汤和解之。
1．2．5 伤寒里虚腹疼，温中疼止，邪不解，可用小柴胡汤治之：如《伤寒论》100条“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急疼，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”此乃土衰木盛，少阳兼里气虚寒证，治之先补后和，以小建中汤温其里，病不解，仍可用小柴胡汤和解之。
1．2．6 阳微结症，可用小柴胡汤治疗：阳微结，即阳结尚浅，病不纯在里，也不纯在表，而“必有表复有里”，此系阳气郁伏，少阳枢机不利，症见大便硬结，当然可用小柴胡汤和解治疗。如《伤寒论》148条“伤寒五六日，头汗出，微恶风，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也……”可与小柴胡汤。
1．2．7 伤寒病后，复发热者，可用小柴胡汤治疗：如《伤寒论》394条“伤寒差之后，更发热，小柴胡汤主之。”说明伤寒病后，邪气虽退，正气尚未全复，若调摄失宜，会引起再度发热，此病后正气大衰，虽在病邪，亦必须照顾正气，采用祛邪不伤正，扶正不助邪之剂，方达邪去正复的目的。小柴胡汤恰具祛邪扶正的作用，故可选用小柴胡汤治之。
1．2．8 热入血室，寒热如疟，可用小柴胡汤治疗：如《伤寒论》144条，“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其热必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”热入血室系邪与血搏，正邪分争，出现寒热如疟，为正气有抗邪外出之势，故用小柴胡汤助正枢转，以驱邪外出，亦不外小柴胡汤和解之能。
总之，小柴胡汤的适应症，尽管病证繁多，症状复杂，但其病机不外“正邪分争”，病位不外少阳之枢，作用不外扶正驱邪，只要小柴胡汤证备，即可用小柴胡汤治之。
1．3 小柴胡汤疑似证的鉴别
1．3．1 与大结胸、痞证的鉴别：小柴胡汤证不可用下法，若医者不识证而误下之，必会出现多种变证，若虽下但柴胡证仍在者，仍用小柴胡汤治疗，若下后出现心下满而硬疼，或心下满而不疼者，不可用小柴胡汤治疗。小柴胡汤证是邪郁少阳，胸胁苦满，而下后出现心下满而硬疼者，乃是邪热内陷与素体痰水互结之结胸症，下后心下满而不疼系邪陷心下之痞证，临床不可不辨。正如《伤寒论》149条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证 具，而以他药下之，柴胡症仍在者，复与柴胡汤。……若心下满而硬疼者，此为结胸也，大陷胸汤主之，但满而不疼者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”
1．3．2 阳微结与纯阴结证的鉴别：阳微结系邪郁半表半里，少阳枢机不利所致，可用小柴胡汤和解之。而纯阴结系少阴阳虚所致，切不可用小柴胡汤治疗，临床必须详辨，阳微结及纯阴结均可出现脉沉细，或脉沉紧，恶寒手足冷的症状，但纯阴结不会有恶寒、头汗出之表症，而阳微结有之，正如《伤寒论》148条云：“脉沉亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉人在里，脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。”
1．4 小柴胡汤证的治禁
小柴胡汤治宜和解，汗、吐、下、温针等都应当禁用，若犯此禁，势必引起变证，变证表现复杂，治宜不可单一，当“知犯何逆以法治之。”《伤寒论》267条云：“若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。”
2 现代小柴胡汤的临床应用
小柴胡汤由柴胡、人参、黄芩、半夏、炙甘草、生姜、大枣等7味药组成，其中柴胡升发，疏半表之邪达于外，黄芩苦寒，使半里之邪清于里，二者相配，能和解少阳之邪，半夏、生姜和胃降逆，人参、甘草、大枣补中扶正，即扶正以助祛邪，又实里以防邪入，炙甘草兼调和诸药，共奏和解表里、寒热、虚实之功，据现代药理研究：本方具有明显解热、抗炎、护肝、镇疼、镇静、镇咳及抗病原体、增强机体免疫功能和松驰平滑肌等多种功能，所以现代临床应用非常广泛，据统计不下二三十种病证，这也是历代医家遵循“但见一证便是，不必悉具”医旨的发展，因临床多种病证均具有“正邪分争”的病机，有柴胡汤证“一证”的表现，因此小柴胡汤在临床内、外、五官、妇产等科中应用非常广泛。余在临床中主要用于下列病证，简要分述如下：
2．1 发热性疾病：如感冒、流行性感冒、腮腺炎、伤寒、出血热、扁桃腺炎、痈肿疖疮等病，这类病一般加双花20g，连翘20g，若表证明显，加荆芥10g、蝉衣15g，身痛加川羌10g，咳者加杏仁10g、桑皮10g，咳喘加杏仁10g、麻黄10g、石膏30g，痰多加浙贝10g，头疼加菊花10g，湿重加佩兰15g，咽痛加桔梗20g、寸冬10g，若发热重伴汗出口渴加石膏40g、花粉15g，若扁桃体肿加僵蚕15g、桔梗20g，腮腺肿大加牛蒡子15g、板兰根30g、赤芍15g，若痈肿疖疮、局部红肿加公英30g、地丁20g、赤芍15g、川连6g，痛重加乳香10g、没药10g，便干加大黄6g。
2．2 肝胆性疾病：如肝炎、胆囊炎、胆石症，一般胆囊炎胆石症加枳壳15g、青皮15g、郁金15g、内金15g、金钱草30g，大便干加大黄6g，疼重加川楝子12g、元胡10g，出现黄疸加茵陈30g、栀子10g，急性肝炎加茵陈30g、丹参30g、栀子10g、泽兰30g，便干加大黄5g，慢性肝炎加丹参30g、白芍15g、泽兰25g、白术15g，腹水中泽泻30g、腹皮15g、商陆10g，转氨酶增高属温热者加龙胆草10g，气虚者加五味子10g。
2．3 腹痛病症：如胃炎、溃疡病、胃肠痉挛、胰腺炎等病证，一般胃炎加苍术15g、陈皮10g、川朴10g、砂仁10g，痛者加香附12g、佛手15g，湿重苔厚加佩兰15g，纳差加焦三仙各10g，泛酸加川连6g、吴茱萸10g，胃及十二指肠溃疡加桂枝10g、白芍20g、百合30g、乌药10g、元胡10g或白芷30g，吞酸加龙骨、牡蛎各30g或鱼骨30g，纳呆加陈皮10g、砂仁10g、陈曲10g，大便潜血加茜草15g，胃肠痉挛亦可按溃疡病加减，若大便不通加大黄5g，腹胀加枳壳10g、川朴10g，胰腺炎加大黄10g、川楝子12g、元胡10g，发热加双花20g、公英30g，大便干加芒硝15g(冲服)，恶心呕吐加生姜10g、竹茹10g，总之胃肠疾病与平胃散合裁，急性腹痛多与桂枝汤合裁，然后随证治之。
2．4 胸腹疾病：如胸膜炎、肠腔积液等用此方加减治疗效果很好，一般胸膜炎加二花20g、公英30g、夏枯草15g、川楝子12g、丹参30g，结核性胸膜炎加百部15g、桃仁10g、丹参30g、夏枯草15g，胸腔积液加葶苈子15g、泽兰30g，低烧不退加地骨皮15g、胡黄连10g，痛重加元胡10g，口干口渴加玄参30g、花粉20g，高烧不退加石膏30g、公英20g。
2．5 经前、后诸症：一般妇女月经前后出现寒热交替，恶心，纳呆，经停或未停经均可用小柴胡汤加当归15g、川芎20g、熟地20g进行治疗，挟血块加桃仁10g、丹皮10g，胀痛加香附12g、元胡10g，恶心纳呆加陈皮10g、砂仁10g、竹茹10g、蕉三仙各10g。
3 体会
小柴胡汤尽管适用于多种病证，但必须遵循：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的原则，其病机不外“正邪分争”，其病位不外半表半里，再加柴胡证一证便可用小柴胡汤加减治疗。
小柴胡汤是以柴胡为主药，其用量非常重要，必须遵循医旨，即柴胡与其他药用量比例不能低于8：3，尤其对发热、炎性病变，不按此用量，其疗效就差。一般柴胡用量，成人每剂20-25g，其他药味6-10g。
(收稿日期：2005年4月1日)