【摘要】当归贝母苦参丸原为《金匮》治疗妇人妊娠小便难之方，其病机是膀胱郁热，气结成燥，用当归补血活血润燥，苦参清热结、利湿热。贝母化痰散结，清解郁热。现有一发热病人，其证属下焦湿热郁结，太阳膀胱气化不利，用当归贝母苦参丸化裁同样可收到良好的疗效。
【关键词】当归贝母苦参丸；治疗应用；发热；小便短涩
患者李某，女，24岁， 2010-5-16就诊。3天前突无明显诱因出现恶寒，发热，体温波动于38度左右，伴见头昏，无流涕，无咳嗽，小便短少，饮食如常，首求治于他医，认为证属太阳表证，乃与解表之剂，方用荆，柴，羌，豆豉，薄，蝉蜕，牛蒡之属，以冀可得汗出表邪散而解。药尽两剂，虽得微汗但热未解，且他证未除，遂来求治。证仍见发热，体温浮动于38度左右，伴见头昏，汗出，口干微咳，小腹胀，小便短涩，饮食可，肢体困倦乏力，舌色淡红而苔中后部腻见微黄，切其脉，左关尺细，而右尺浮涩略紧。综其证与舌脉，似属太阳膀胱腑证，水湿郁热郁于下焦，而膀胱气化不利。膀胱经气不利，太阳表气郁闭而见发热，津气不升津不上承而见口干，肺主表，气不宣而见咳，其右尺浮涩足征其太阳膀胱气化不利无疑。理应利水以五苓散治之。然前医发其汗，证已现口干苔黄，左脉关尺细，其津液已伤，如利其下焦，则恐更伤其津，思之似与《金匮要略》中“妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸”相合[1]，遂尊前贤上通下利之旨，宣肺开窍之品，佐以渗利之剂合拟为方如下:
当归片10克，川贝母10克，苦参10克，天冬10克，桔梗10克，白茅根30克，茯苓20克，泽泻10克，桂枝8克（切碎为末，另包冲服），飞滑石15克，薄荷10克，生甘草10克。2剂水煎服。
2剂服后，热退咳止，小便黄而多。小便增多，则津液得复，量多则湿热可下，遂以猪苓汤加白茅根，瞿麦更进，4剂后小便得清，饮食增进，后进健脾运湿，清养之品而安。
此证前后诊治过程，可谓警示良多。患者初起虽现恶寒，发热，头昏，然当非太阳表之可汗之证。小便短少，当为其辩证眼目。下焦湿热郁结，太阳膀胱气化不利当为其病机。太阳膀胱气化不利，津液郁于膀胱，郁而化热，热于水结，则湿热胶结于膀胱而不下。太阳为寒水之经，腑之不利，必影响太阳表之气化，寒水在表不化，表气郁闭而见发热，恶寒。治疗法当从太阳腑证之五苓散法。仲圣于《伤寒论》中有云：“淋家，不可发汗，发汗必便血。”高学山云：“膀胱热则闭，闭则愈热，更发其汗，则津液夺其上。”均示后人遇小便少短淋漓不尽之患者，不可与发汗之法，发汗则伤其津液，使邪热愈盛，下焦膀胱湿热难解，可能会发生尿血的变证。程郊倩于《伤寒论后条辩》中更明确指出：“凡遇可汗之证，必当顾虑夫下焦之津液如此。”以此参看本例患者，初诊来看，似应为可汗之证，然前医未详审其津液盈亏，下焦膀胱是否通利，以致酿误汗之变。
当归贝母苦参丸一方，出自仲景《金匮要略》。为治疗妇人妊娠小便难之方，妊娠之后，血虚有热，蕴结于下焦膀胱，致膀胱气化失司。湿热阻滞膀胱气化，从而小便难不爽。核心在于血虚和膀胱湿热。详审其病机，当非仅为虚热之妊娠家立法。诚如本例患者，误汗伤津，以致津液受损（汗血同源），又兼膀胱气化不利，核心为津亏和膀胱湿热，两相对照，亦与当归贝母苦参丸之法相合。全方以当归补血，天冬、百合、白茅根降肺气，生津液，以补不足。桔梗、贝母、薄荷提壶揭盖，茯苓、泽泻、苦参、滑石入膀胱利水，桂枝冲服以利膀胱之气，全方合用，使得膀胱湿热得下，太阳表气得利，从而其证应手而愈。医之道，活人之术，当慎之又慎，方能不失之毫厘而误人。
作者简介：马洁（1984年），女，汉族，籍贯：河南开封，专业：成都中医药大学临床医学院在读中医妇科研究生