【摘要】 目的 探讨子宫动脉结扎与宫腔填纱同时应用在治疗剖宫产术中大出血的应用价值。方法 对10例剖宫产术中大出血患者(出血量在1 000～3 700 ml之间)，在施行双侧子宫动脉结扎之后，子宫对宫缩剂反应不良、子宫收缩欠佳或胎盘剥离而仍有较明显的活动性出血患者，即行宫腔大纱垫填塞术。结果 宫腔所填纱垫在术后24～46 h于静脉滴注催产素的情况下取出，全部所取出纱垫均无特殊异味，取纱时宫腔出血量在10～30 ml之间,10例患者均未造成子宫脏器的丢失。结论 子宫动脉结扎和宫腔填纱均为治疗子宫大出血的有效方法，两者联合应用，疗效明显好于单一方法，并有可能避免因术中大出血而行子宫切除术。
【关键词】 子宫动脉结扎；宫腔填纱；剖宫产术；出血
Analysis of ligating uterine arteries associate with uterine packing in treatment 10 cases of hemorrhage during cesarean sectionLIN Chuan-xi．Futian Shenzhen，Women and Children Health Institute,Guangdong Province,Shenzhen 518026， China
【Abstract】 Objective To explore the significance of ligation of uterine arteries at same time uterine packing in treatment of hemorrhage during cesarean section．Methods 10 cases with hemorrhage during cesarean section (bleeding quantity in 1 000～3 700 ml) were undergone uterine packing after they were ligated uterine arteries，when the reaction and constriction of uterine were bad or placenta peeled off but the uterine had still bleed．Results The spindle in uterine were taken out after operation 24 to 48 hours under mainline oxytocin and whole spindle were no peculiar smell．The quantity of uterine 10 to 30 ml，while the spindle were taken and 10 patients were not lose their uterine．Conclusion Ligation of uterine arteries or uterine packing is the effective method respectively in treatment of hemorrhage．Combining two methods is better single，it can avoid hysterectomize for hemorrhage during cesarean section．
【Key words】 Ligation of uterine arteriesuterine packing；Cesarean section；Hemorrhage
剖宫产手术的常见并发症之一是出血，近年来随着剖宫产率的不断升高，及时而正确地处理各种原因引起的术中、术后出血，对保留产妇子宫这一重要器官的完整性显得非常重要[1]。我院对10例剖宫产术中大出血的高危产妇施行了联合应用双侧子宫动脉上行支结扎和宫腔纱布填塞术，取得了比较满意的效果。
1 资料与方法
1．1 一般资料 我院妇产科自1999年1月至2007年6月对剖宫产术中大出血的患者施行了子宫动脉结扎术，有10例患者在双侧子宫动脉上行支结扎后，仍有较明显的活动性出血者即行宫腔纱布填塞术，其中前置胎盘出血5例，重度妊高征出血1例，子宫收缩乏力性出血3例，胎盘早剥卒中1例；年龄26～35岁，平均29．6岁；第1产5例，第2产5例；人流史≤2次3例，3～5次5例，6～8次2例；术中出血量在1 000～3 700 ml，其中1 000～2 000 ml 3例，2 000～3 000 ml 5例，＞3 000 ml 2例，总出血量25 200 ml,平均出血量�2 520 ml�。
1．2 方法 麻醉继续应用剖宫产方法，结扎双侧子宫动脉前，先将子宫下段横切口两端分别缝合2～3针，留其中段切口便于观察结扎后宫腔止血情况和宫腔纱布填塞。
1．2．1 子宫动脉上行支结扎方法 术者用左手握住子宫下段左侧向头的右侧方牵引，拇指在子宫下段前方的子宫动脉上行支部位，其余4指在左阔韧带后方子宫下段的子宫动脉上行支部位，在阔韧带前后叶手指的引导下取得准确的缝扎部位，且能够避免缝针伤及肠管。在助手的帮助下推移膀胱子宫反折腹膜暴露手术视野，于子宫下段横切口下1～2 cm处，用2号可吸收线大圆针从前向后距子宫侧缘2 cm处穿过子宫肌层，再由后向前穿过子宫侧缘动静脉丛最外面的无血管区出针打结，然后采取相同的方法和相反的步骤结扎右侧子宫动脉上行支。
1．2．2 宫腔填纱法 采用高压消毒的大腹纱（4层20 cm×25 cm ），将其系带打套节或用10号丝线大圆针“∞”字缝合打结牢固，在温盐水中浸湿，挤干，分子宫上下段进行逐层填塞，先填塞出血多的部分为宜。填纱时注意：①将纱块的一个角即顶端(或系带)用长弯止血钳经宫颈送入阴道2～3 cm，便于以后阴道取出；②应顺序填塞压紧，子宫上、下段纱布均分别填塞至子宫下段切口水平，将上下段相间的纱布用10号丝线“∞”字缝合打结使连成一条塞入宫腔，用1号肠线连续不带内膜避开纱布缝合子宫肌层。③宫腔填纱于术后48 h以内取出，取纱时应在宫缩剂的使用条件下进行。
2 结果
10例患者在联合应用双侧子宫动脉结扎和宫腔填纱之后，宫腔出血明显减少，缺血的肌组织渐渐转红，子宫切口缝合完毕之后，宫缩逐渐好转，子宫底部渐变硬。
宫腔填纱于术后26～46 h取出，平均取出时间为33．4 h，取纱时宫腔出血量在10～30 ml之间，平均出血量15 ml，所取出的纱布绝大部分血染，少部分即宫腔所填纱布的中心部分无血染现象，全部患者所取之纱布无特殊异味。观察至出院恶露均正常。出院时实验室检查，白细胞总数分类恢复至正常范围。
术后最高体温＜38℃的5例，38℃～39℃的5例，在术后大量使用抗生素，体温均在3～6 d恢复正常，腹部伤口在7～8 d拆线，均甲级愈合出院。
3 讨论
3．1 子宫动脉供血特点及结扎原理 子宫动脉来自髂内动脉前干分支，经阔韧带基底部到达子宫外侧，在距宫颈内口平面大约2 cm处横跨输尿管到达子宫侧缘，以后分为上行的宫体支和下行的宫颈支。在足月妊娠时，由于子宫下段的充分形成，子宫动脉约在子宫下段的中、下1/3交界处分为上、下两支[2-3]。上支即宫体支较粗，自分出后沿子宫侧壁迂曲上行供应子宫体及子宫底的血液循环，并与卵巢动脉的输卵管支及卵巢分支相吻合；下支即宫颈支较细，供应子宫下段，子宫颈及阴道上1/3的血液循环，与子宫骶韧带的血管吻合。卵巢动脉来自腹主动脉，进入骨盆漏斗韧带后分为输卵管支及卵巢支，与子宫底的子宫动脉分支吻合。卵巢动脉、子宫体动脉、宫颈动脉、阴道动脉的各小分支上下、左右均有吻合，故子宫动脉上行支在结扎之后，很快就有侧支循环建立，不会发生子宫组织坏死[3]。在妊娠足月时，子宫动脉为适应胎盘血流量每分钟约500 ml[2]流速的需求而增至最粗阶段。其妊娠子宫血流的90%来自于子宫动脉[3-4]，在结扎双侧子宫动脉上行支后，子宫血流立即减少，血流减缓有利于血凝过程的进行，促使血栓形成而止血。
3．2 宫腔填纱的机制 在前置胎盘剥离面的子宫下段及宫颈缺乏收缩力时，在胎盘早剥卒中部位出血时，子宫肌收缩不良时，胎盘黏连剥离面不易止血时，均可采用宫腔纱布填塞。宫腔填纱压迫创面，使大量血小板聚集，形成血栓，导致凝血因子大量释放，进一步发生凝血反应，形成的凝血块可有效的堵塞胎盘剥离面暴露的血管，使其达到止血的目的[5-6]。
3．3 子宫动脉结扎和宫腔填纱的联合应用 子宫动脉结扎和宫腔填纱分别都是治疗剖宫产术中大出血的有效方法之一。对剖宫产术中大出血者，在施行了双侧子宫动脉结扎之后，胎盘剥离面仍有较明显的活动性出血，或其子宫对宫缩剂反应不良，子宫收缩欠佳者，可考虑行宫腔纱布堵塞术。我院10例患者中的4例是在双侧子宫动脉结扎之后，其子宫出血明显减少的情况下，胎盘剥离面和子宫卒中部位仍有较明显的活动性出血，即行宫腔填塞；另外4例因出血已达2 000 ml，双侧子宫动脉结扎后，在大量宫缩剂应用的情况下，仍存在子宫收缩不良情况，即行宫腔纱布填塞；还有2例患者在剖宫产打开腹膜检查时发现其子宫左前壁肌变薄似软囊样改变，其中1例患者于本次足月妊娠前曾做过7次人工流产，另1例做过4次人工流产，可能是由于多次刮宫引起子宫肌壁损伤所致。此2例患者胎儿娩出后子宫对宫缩素反应不良，在双侧子宫动脉结扎后,宫底仍不能象正常肌壁一样很快收缩变硬，即行宫腔填纱术，取得了良好的止血效果。
本文10例联合应用子宫动脉结扎和宫腔填纱，在治疗剖宫产大出血时的疗效确切,均未造成子宫脏器的丢失。建议对于因剖宫产术中大出血而行双侧子宫动脉结扎后仍难以控制时，应在作好子宫切除准备的条件下，采取双侧子宫动脉结扎和宫腔填纱联合应用的方法进行治疗。
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