[摘要]目的 探讨院内获得性绿脓杆菌感染特点及目前常用多种抗生素的耐药性。方法 收集2009年10月～2011年5月呼吸内科合并肺绿脓杆菌感染病例117例（其中47例气管插管或气管切开接受机械通气）痰培养标本，应用微生物自动分析仪对绿脓杆菌共457株进行鉴定及药物敏感试验。结果 引起院内获得性绿脓杆菌感染的457株绿脓杆菌对13种常用抗生素的平均耐药率＞30%，对阿米卡星耐药率＜30%，对喹喏酮类耐药率接近30%，对β-内酰胺类和头孢菌素类抗生素耐药率较高。结论 治疗院内获得性绿脓杆菌感染，β-内酰胺酶类联合氨基糖甙类或喹诺酮类为较优化的组合；对MDR-PA可首选头孢哌酮舒巴坦与阿米卡星联合或头孢哌酮舒巴坦与环丙沙星联合。
[关键词]院内获得性感染；绿脓杆菌；多重耐药性
[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B [文章编号]1673-9701（2011） 32-82-02
The Antibiotics Sensitivity of In-hospital Acquired Infection of Pseudomonas Aeruginosa
SUN Lei LI Erran
Department of Respiratory Medicine，the First Hospital Affiliated to China Medical University, Shenyang 110001, China
[Abstract] Objective To conduct clinical analysis of in-hospital acquired Pseudomonas aeruginosa infection and study multiple its drug resistance to antibiotics. Methods Collected 117 cases （of which 47 tracheal intubation or receiving mechanical ventilation） with Pseudomonas aeruginosa infection between October 2009 to May 2011. Cultivated sputum specimen ,identified and performed drug sensitive test to 457 strains of Pseudomonas aeruginosa with microorganism analyzer. Results Four hundred ane fifty-seven strains of Pseudomonas aeruginosa that cause in- hospital acquired infection of Pseudomonas aeruginosa to 13 kinds of common antibiotics resistance rate on average＞30%, amikacin resistance rate＜30%, on chloroquine ketones resistance was close to 30% for beta-lactam and cephalosporin class antibiotics resistance rate was higher. Conclusion The treatment of in-hospital acquired infection of Pseudomonas aeruginosa, β-lactamase United aminoglycoside or quinolone classes are optimized combination; MDR-PA preferred cefoperazone sodium and sulbactam sodium combined with amikacin or ciprofloxacin cefoperazone and sulbactam.
[Key words] In-hospital acquired infection; Pseudomonas aeruginosa; Multiple drug resistance
绿脓杆菌，也称铜绿假单胞杆菌（Pseudomonas aeruginosa,PA）,广泛分布于自然界及正常人皮肤、肠道和呼吸道，是临床上较常见的条件致病菌之一。在重症监护病房，绿脓杆菌（PA）在生物体的肺、血液、泌尿道、手术部位及软组织感染[1]中位居前五位。其中呼吸道感染最常见，占绿脓杆菌感染的52%。绿脓杆菌血症占全部菌血症的2.7%，所致死亡率在过去的几十年中居高不下，大多数研究发现其死亡率为33%～61%[2，3]。合并院内获得性绿脓杆菌感染在临床呼吸内科最为常见，随着抗生素的大量广泛应用，绿脓杆菌的耐药性不断升高。为合理选择抗生素，本文对13种常用治疗绿脓杆菌感染的抗生素做了研究分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集中国医科大学第一附属医院呼吸内科及沈阳维康医院呼吸科2009年10月～2011年5月合并绿脓杆菌感染患者117例，取其清晨深咯痰标本，按常规方法培养、分离、鉴定，获得纯菌后采用Vitek微生物自动分析仪鉴定到种，20个月内共分离获得457株绿脓杆菌。
1.2 方法
药敏实验采用琼脂弥散法，先制备含抗菌药物的琼脂稀释平板，再接种待测菌株，最后是结果判读。测定457株铜绿假单胞菌对13种抗生素（氨曲南、哌拉西林、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢他定、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦）的敏感性和耐药性。分组为高度敏感、中度敏感、耐药。
2 结果
2.1 绿脓杆菌对13种抗生素的药敏试验结果
药敏试验结果457株绿脓杆菌对阿米卡星、庆大霉素、哌拉西林、头孢他啶、氨曲南、头孢哌酮、头孢吡肟、美罗培南、亚胺培南、环丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦的耐药率和耐药率见表1。表中所示，绿脓杆菌对13种抗生素的耐药率大多＞30%,只有对阿米卡星的敏感率最高＜30%，其次为喹诺酮类药物环丙沙星和左氧氟沙星，对头孢哌酮舒巴坦也有较高的敏感性，希望对临床用药有指导意义。
2.2 绿脓杆菌的多重耐药结果
457株绿脓杆菌中5重以上耐药者占59.7%，6重以上耐药者占78.9%。
2.3 绿脓杆菌的交叉耐药结果
13种抗生素分为β-内酰胺、氨基糖甙、头孢菌素、氟喹喏酮四类；457株绿脓杆菌对β-内酰胺和氨基糖甙两类药物有交叉耐药的菌株为18株，占3.9%；对头孢三代抗生素与氨基糖甙两类药物有交叉耐药菌株为49株，占10.7%。
3 讨论
某些细菌或细胞（如某些癌细胞）对多种药物天然耐药，也有些在使用单一药物时出现对多种不同类别的药物同时耐药，这就是所谓的多重耐药性MDR（Multidrug resistence），即细菌或细胞同时对多种结构完全各异的药物耐药[4]。PA为一种条件致病菌，毒力不强但天然具有这种多重耐药特性，而且在某种条件下（如使用抗生素），此特性可增强，给临床治疗带来很大困难。铜绿假单胞菌的耐药机制极为复杂，主要包括产β-内酰胺酶、药物作用靶位的改变、酶的修饰钝化作用、外膜通透性降低、主动泵出作用等[5]，而且它对不同抗生素有着不同的耐药机制，PA的耐药机制极为复杂，它对某一类抗生素的耐药往往不是由单一因素造成，而是几种机制协同作用的结果[6，7]。
目前对PA有效的药物主要有第三代头孢菌素类、喹诺酮类、β-内酰胺类等，而PA对抗菌药物的敏感性呈逐年下降的趋势[8]，其中耐亚胺培南菌株增加最快[9]。陈佰义等发现，1999-2004年医院PA临床分离构成逐年增加，由1999～2002年的第2位上升至2003～2004年的第1位（13.9%～16.9%）且耐药率也逐年上升，2000年耐药率＜30%的抗菌药物有11种，2003年有5种，而到了2004年则无一种抗生素的耐药率＜30%。目前尚无有效杀灭MDR-PA的抗生素，合理使用抗生素是预防MDR-PA的重要环节。细菌学检测和药物敏感试验可以指导临床抗生素的选择，经验治疗不适当地使用抗生素，会导致耐药菌的产生[10]。对轻、中度感染尽可能选用窄谱抗生素、适当的剂量和疗程。至于抗生素的联合使用，往往针对MDR-PA，但是否可以减少耐药菌的产生尚有争议。药物联用能够提高MDR-PA对药物的敏感率（平均增加3.4%～9.2%）。
从表1的数据来看，绿脓杆菌对阿米卡星的耐药率是25.1%，对环丙沙星、左氧氟沙星和头孢哌酮舒巴坦的耐药率接近30%，对其他抗生素耐药率远远大于30%。因此头孢哌酮钠舒巴坦联合阿米卡星或者头孢哌酮舒巴坦联合环丙沙星，很可能会成为治疗MDR-PA的首选。
[参考文献]
[1] Trautmann M, Lepper PM, Haller M. Ecology of Pseudomonas aeruginosa in the intensive care unit and the evolving role of water outlets as a reservoir of the organism[J]. Am J Infect Control， 2005， 33:S41�S49.
[2] VitkauskienA，Skrodenien E， DambrauskienA，et al.Pseudomonas aeruginosa bacteremia:resistance to antibiotics, risk factors, and patient mortality[J].Medicina（Kaunas）， 2010，46（7）：490-495.
[3] Cholley H， Gbaguidi-Haore X， Bertrand，et al. Molecular epidemiology of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa in a French university hospital[J].Journal of Hospital Infection，2010，7（6）：316-319.
[4] Raul E. Optimizing antimicrobial prescribing[J]. International Journal of Antimicrobial Agents ，2010，36（33）：219�222.
[5] Franco MR, Caiaffa-Filho HH, Burattini MN, et al. Metallo-beta-lactamases among imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa in a Brazilian university hospital[J]. Clinics （Sao Paulo），2010，65（9）:825-829.
[6] Yamamoto Y, Izumikawa K, Hara A,et al. Importance of controlling drug-resistant Pseudomonas aeruginosa infection: experience from lung transplantation in a cystic fibrosis case[J]. Intern Med，2010，49（21）:2353-2358.
[7] Baiocchi M, Catena V, Zago S, et al. Intrathecal colistin for treatment of multidrug resistant （MDR） Pseudomonas aeruginosa after neurosurgical ventriculitis[J]. Infez Med， 2010，18（3）:182-186.
[8] 于亮，王梅，袁军，等. 2001-2006年医院重症监护病房铜绿假单胞菌耐药性的变迁[J].中华医药感染学杂志，2008，18（3）：437-439.
[9] 赵宗珉，玲丽，符新颖，等. 1096株铜绿假单胞菌的耐药性分析[J].第四军医大学学报，2006，27（17）：1606-1608.
[10] 黄美杏 , 韦思尊 , 陈斯宁 , 等.加用阿奇霉素治疗慢性阻塞性肺疾病合并绿脓杆菌感染[J]. 广西医学，2005，27（8）：137-138.
（收稿日期：2011-08-30）