摘要： [目的] 探讨经直肠前括约肌途径治疗直肠良性肿瘤的安全性和价值。[方法]采用经直肠前括约肌途径，对8例直肠良性肿瘤行局部手术切除。 [结果] 8例患者均成功地保留排便控制功能，无术后并发症，随访无复发。 [结论] 经直肠前括约肌途径手术切除直肠良性肿瘤安全可行，是有价值的手术方式。
关键词：直肠；良性肿瘤；手术；经括约肌途径 中图分类号：R657．1 文献标识码：A
经直肠前括约肌途径是指从直肠前方显露病变部位，在直视下行直肠切除和吻合术。近3年来，我院对8例直肠良性肿瘤患者行经直肠前括约肌途径局部手术切除治疗，效果满意。
1 资料与方法
1．1 一般资料
2002年12月-2005年12月，本院外科收治8例直肠良性肿瘤患者，其中男性5例，女性3例，年龄32～72岁，平均52．5岁；肿瘤下缘距肛缘5～10 cm，平均7．5 cm；瘤体直径1～4cm，均表现为广基腺瘤。病理类型：绒毛状腺瘤5例；管状腺瘤3例。本组患者作直肠壁部分切除6例，直肠部分切除2例。
1．2 手术方法
肠道准备与常规直肠手术相同。采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取膀胱截石位。于肛门前方作5～60m横弧形切口，分离直肠与前列腺或阴道间隙，显露肛门外括约肌及直肠前壁，切断肛门外括约肌，对切断的括约肌结扎标记以便正确修复对位。辨明病变的部位后，根据病变的大小和范围决定手术方式。如病变累及范围较小可行直肠壁部分切除：肿瘤在直肠前壁，可在肿瘤周围直接切除；若肿瘤在直肠后壁或侧壁，则在相对应的前壁纵形切开肠壁显露肿瘤后再行切除；原则上采用与直肠纵轴垂直的横梭形切除肿瘤，用电刀在距肿瘤缘0．5cm外作肠壁全层切除，边切除边缝合。如需作直肠部分切除，则沿直肠由两侧向后方分离，至直肠后壁会合，纱条牵起游离的直肠，向上下方继续游离。切除肿瘤区的直肠，作直肠间端端吻合。最后修补括约肌切断处，直肠前间隙留置引流管，并缝合两侧肛提肌。
2 结果
本组无手术死亡病例，无吻合口瘘及切口感染发生。术后1个月内排便基本正常(大便1-2次／d)，术后排尿功能均正常，患者均自觉性功能与术前无明显变化。术后随访所有病例，随访时间为3~36个月，平均21个月，未见患者有复发。
3 讨论
直肠肿瘤局部切除由于创伤小，能保留肛门括约肌的功能，消除永久性造口给患者带来的极大不便。因此，这种手术方式越来越受到重视。直肠绒毛状腺瘤多被认为是癌前病变，往往呈广基状。管状腺瘤亦存在癌变可能，通常位于直肠中上段的直肠腺瘤采用的治疗方法是直肠前切除，这种手术方式创伤大、病变部位显露困难，即使使用直肠吻合器有时亦难以切除完全而导致复发，术后排便控制功能较差，排尿功能及性功能亦受影响。本法术野显露清晰、直视下切除肿瘤，同时还能切除瘤体周围部分正常肠壁，减少了复发可能。同时具有创伤小、手术操作简单的特点，术后排便、排尿、性功能恢复良好。
直肠病变局部切除术具有简单、安全、避免结肠造口等优点，经典的局部切除方法是直视下经肛门或背侧途径的切除。前者路径受制于直肠中上段病灶的暴露，适用于距肛缘6cm以内者。后者包括经骶切除和经括约肌切除，虽可提供良好的暴露，但术中需暂时切断耻骨直肠肌，一旦发生感染可能影响肛门括约肌功能，且术后患者有坐位不适的感觉‘”。新近开展的肛门内镜下显微手术，作为一种微创手术，由于具有直视下暴露好、创伤小的优点，在直肠中、上段良性肿瘤和早期直肠癌治疗中具有明显优势，在西方和日本等国家直肠癌治疗中心，已基本取代背侧途径手术，成为处理上述类型疾病的标准手术，但由于肛门内镜下显微手术器械昂贵、治疗费用高，在我国开展并不广泛。1988年Fingerhut报道了经直肠前括约肌途径低位直肠肿瘤切除术，其可切除肛缘上15～16cm的肿瘤。目前这一手术国内少见报道，1996年张连阳等报道用这种手术治疗4例直肠良性肿瘤。这一手术的优点有：前方分离括约肌不会损伤其神经、血管供应；前方入路不需切断耻骨直肠肌，仅是分开原已存在的提肛肌裂隙，不会影响肛门控制功能，且显露良好，可彻底切除广基肿瘤。主要并发症为脓肿及肛瘘。本组患者手术顺利，无并发症发生，可能与例数较少有关。值得注意的是因术中需开放直肠腔，故术前应注意做好肠道准备，女性患者并行阴道准备；肿瘤距肛缘以10cm以内为宜，以利显露操作，术中肠壁切除须在距离肿瘤边缘0．5cm外作肠壁全层切除，肠段切除者应上下充分游离肠壁，以减小吻合口张力，防止吻合口瘘，注意按层次缝合，正确修复切开的肛门外括约肌，直肠腔缝合前注意以大量生理盐水冲洗；术后禁食、肠内营养，控制排便，进食后服用石蜡油以润滑粪便保护直肠内创口。
经直肠前括约肌途径手术的临床适应证较严格，对于病变局限于黏膜或黏膜下层的早期直肠癌，高龄或伴发其他严重心、肺、肝、肾功能不全等疾病，无法耐受经腹直肠切除术者，及坚决拒绝人工肛门者，我们也可选择性地采用此种既不经腹、又显露满意、切除局部病变较彻底的手术方法。
(收稿日期：2006―02―19)