[摘要] 目的 研究腰大池持续引流对脑出血破入脑室后慢性脑积水的预防效果。方法 对120例脑出血破入脑室患者随机分组，对照组常规治疗，实验组除常规治疗外行腰大池置管持续引流。为规避手术方式不同对脑积水发生率的影响，实验组和对照组间按有无去骨瓣减压各分两个亚组；将实验组和对照组的慢性脑积水的发生率进行总结分析。结果 实际有效病例115例，实验组中非减压亚组的脑积水发生率明显低于对照组中非减压亚组，组间差异具有显著性意义（P＜0.05）。结论 腰大池持续引流能减少脑出血破入脑室后慢性脑积水的发生，对以脑室积血为主，不需要开颅去骨瓣减压手术的病例，效果尤其显著。
[关键词] 脑出血；腰大池引流；脑积水
[中图分类号] R651.12 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）24-58-02
Lumbar Continuous Drainage Prevention of Cerebral Hemorrhage after Breaking into the Ventricle of Chronic Hydrocephalus
YU Yijun LOU Xiaohui CHEN Ning CHEN Peng YANG Xiaoqing
Neurosurgery Department，Rui"an People"s Hospital，Rui"an 325000，China
[Abstract] Objective To study the lumbar continuous drainage of cerebral hemorrhage after breaking into the ventricles of the preventive effect of chronic hydrocephalus. Methods All 120 cases of cerebral hemorrhage broken into ventricles were randomly divided into two groups，control group was given conventional therapy control group，the experimental group in addition to conventional treatment，the line continuous lumbar drainage catheter. To avoid the different ways of surgery on the incidence of hydrocephalus，the experimental group and control group according to whether decompressive craniectomy，set two sub-groups，respectively；Analyze the incidence of chronic hydrocephalus of the experimental groups and control groups. Results All 115 cases were the actual effective cases，the incidence of hydrocephalus in the experimental sub-group of non-decompression was significantly lower than the control sub-group of non-decompression，the differences between the groups was significant（P＜0.05）. Conclusion Continuous lumbar drainage reduces the occurrence of chronic hydrocephalus after cerebral hemorrhage breaking into the ventricles，and the effect is particularly notable to the cases that intraventricular hemorrhage in the main and do not need cranial decompression craniectomy.
[Key words] Cerebral hemorrhage；Lumbar drainage；Hydrocephalus
脑积水是脑出血后常见的并发症之一。尤其是出血破入脑室系统后，其发生率更高。慢性脑积水发生在患者恢复阶段，会阻碍患者神经功能恢复，造成其生存质量下降，甚至再次危及生命。本研究选择2008年1月～2010年9月我院神经外科收治的高血压基底节脑出血破入脑室患者120例，随机分两组对照分析，并将两种不同术式（开颅减压手术与单纯脑室外引流手术）的患者分亚组进行分析，以排除手术方式不同对脑积水发生发展的影响。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组选择2008年1月～2010年9月我院神经外科收治的高血压基底节脑出血破入脑室患者120例，随机分为实验A组和对照B组，每组60例。其中实验A组加腰大池持续引流，实验B组无腰大池持续引流。根据不同手术方式，实验A组中行去骨瓣减压加腰大池持续引流为减压亚组，即A1组；行单纯脑室外引流术加腰大池持续引流为非减压亚组，即A2组。对照B组中行去骨瓣减压为减压亚组，即B1组；行单纯脑室外引流术为非减压亚组，即B2组。A1、A2组各30例，B1、B2组各30例。实验组均愿意行腰穿置管引流，并征得患者家属签字同意。因病情恶化，终止实验1例，3周内死亡2例，失访2例。实际有效病例115例，男81例，女34例，年龄35～72岁，平均52.2岁。
1.2 方法
两组患者在入院时均给予控制血压、止血、对症支持治疗。其中用多田公式计算血肿大于30mL者行标准额颞骨瓣开颅血肿清除术并颞肌下减压，有急性脑积水或脑室铸型者行脑室外引流术。术后常规降颅压、预防感染、止血、对症等治疗。实验组在术后24h内行腰椎穿刺置管引流。方法：患者取左侧屈曲卧位，取腰3/4间隙或4/5间隙，常规腰椎穿刺，穿刺成功后测脑脊液压力。拔出穿刺针。改用“Medtronic EDM系统”中F14穿刺针，沿之前相同的穿刺方向和深度进行穿刺，置入引流管7～10cm，拔出穿刺针，确认引流通畅，固定导管。导管外接引流袋。引流高度初设两耳平面上方10cm，根据引流量再调整。引流量控制在每天250～350mL，每小时引流量小于15mL。腰大池引流管拔除标准：头颅CT检查提示三、四脑室积血清除，侧脑室积血大部分清除。腰大池引流时间5～12d，平均7.5d。
1.3 慢性脑积水评价标准
要求患者存活3周以上，随访6个月。主要参照Vermeij等[1]的方法，依据头颅CT检查发现脑室扩大，其中两侧脑室额角间距与最大颅内横径之比＞45%和（或）三脑室椭圆形、球形扩大，侧脑室周围尤其额角周围出现脑白质水肿带（戴帽现象）；临床表现为痴呆、尿失禁、步态紊乱或昏迷患者意识障碍好转后又加重。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0软件进行统计，其中计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
本研究选择脑出血破入脑室患者为研究对象。实验结果见表1～5。实验组（加腰大池持续引流）总的脑积水发生率为17.2%，对照组总的脑积水发生率为33.3%，见表1，持续引流能够降低慢性脑积水发生率，对比组之间的差异有显著性的意义（P＜0.05）。有研究发现开颅去骨瓣减压术患者的脑积水发生率明显升高[2]。故有必要对实验组和对照组内手术方式不同的两亚组之间进行检验。实验组中非减压亚组（行单纯脑室外引流术）的脑积水发生率6.9%低于减压亚组（行去骨瓣减压）27.6%，对比组之间的差异有显著性的意义（P＜0.05），见表2，提示手术方式不同，对脑积水的发生有影响，因此需要以相同手术方式为前提，检验腰大池持续引流的的作用。表2结果表明，加腰大池持续引流的实验组减压亚组脑积水发生率27.6%低于对照组减压亚组35.7%，但两组间无统计学差异（P＞0.05）；而实验组非减压亚组与对照组非减压亚组比较见表2，实验组非减压亚组的脑积水发生率6.9%，明显比对照组非减压亚组的脑积水发生率31.0%降低（P＜0.05）。对照组非减压亚组（行单纯脑室外引流术）的脑积水发生率低于对照组减压亚组（行去骨瓣减压），见表2，但两者无明显差异（P＞0.05）。
3 讨论
慢性脑积水的具体发病机制尚未完全明确。有关创伤后和动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑积水相关临床危险因素的研究表明，伴有脑室出血和弥漫性蛛网膜下腔出血患者，脑积水发生率明显增加[2-4]。脑出血破入脑室后，红细胞及血小板裂解，释放大量化学物质，包括各类蛋白质、胺类、前列腺素类，并诱发一系列病理改变，如自由基释放、炎症反应、血管内皮损害、钙内流以及血管壁各层的器质改变等。Lodhia等[5]证实脑室出血后存在脑水肿和室周白质损伤，早期的脑室扩张与积血块的存在即脑脊液的循环损害有关。但积血消散，脑脊液正常后脑室扩张仍然存在。
蛛网膜下腔纤维化导致蛛网膜颗粒吸收脑脊液障碍可能是蛛网膜下腔出血后慢性脑积水的主要机制。中脑导水管及四脑室出口炎症性粘连可能是引起慢性脑积水的一个重要原因。本组研究结果提示，腰大池持续引流可以在短时间内恢复脑脊液循环，解除中脑导水管及四脑室出口部位的梗阻，并有效预防以上部位粘连的产生。脑室内多分泌脑脊液稀释蛛网膜下腔血液，以利于出血的尽快吸收[4]。但脑脊液每日产生的总量有限，通过腰大池引流脑脊液后，脑室外引流量反而减少[6，7]。所以头颅CT反映出三、四脑室积血清除速度加快，但血性脑脊液每日的总引流量增加不明显。更多的血液成分经过循环进入到蛛网膜下腔，对于减少蛛网膜下腔炎症粘连帮助不大。另一个引起慢性脑积水的重要原因可能是开颅去骨瓣减压术后减压窗影响了原来的脑脊液动力循环系统[8]。本研究中，对照组非减压亚组的脑积水发生率低于对照组减压亚组，但两者无明显差异（P＞0.05），可能与样本例数偏少有关。Czosnyka等[9]的研究认为开颅去骨瓣减压术虽然可以降低颅内压，减少脑脊液的循环阻力，但长时间失去颅骨的保护，影响了原来的脑脊液动力循环系统，故容易引起脑室扩大。
总之，对于高血压破入脑室，以脑室积血为主的患者，在脑室外引流治疗基础上，腰大池持续引流能够降低慢性脑积水发生率。腰大池持续引流是一种不错的补充治疗手段。
[参考文献]
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[9] Czosnyka M，Copeman J，Czosnyka Z，et al. Post-traumatic hydrocephalus influence of craniectomy on the CSF circulation[J]. Neurol Neuroserg Psychiatry，2000，68（2）：246-248.
（收稿日期：2011-06-07）