关键词：叶天士；久病入络；探讨 中图分类号：R241.7 文献标识码：B 文章编号：1007－2349(2008)03－0065－02 久病入络学说是叶天士在内伤杂病临床中的贡献之一，现就历代中医有关络病，以及叶天士久病入络学说的论述、研究成果综述如下。
1 中医络病学说中有关久病入络的历史回顾
《内经》中关于久病人络的论述较多，散见于各篇之中。“病久人深，荣卫之行涩，经络时疏”(《素问・痹论》)，最早指出了久病可入深，致营卫功能失调的发展趋势；“久病者，邪气入深，刺此者，深内而久留之……”(《灵枢・终始》)指出久病邪气入深有在经和入络之别。“病在血，调之络”(《素问・调经论》)说明气行血，经气乃络气之源，经气不足或郁滞，可影响血分致络脉瘀阻，因而血病当调之于络。“阳气蓄积，久留而不泻者，其目黑以浊”(《灵枢・血络论》)则描述了久病人深的症状；“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢大络而生奇病。”(《素问・缪刺论》)则论述了久病人络的原因，说明人体病变可通过络脉而达全身，继生百病。“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”(《灵枢・脉度》)，提出了脉分经、络、孙；“阴络之色应其经，阳络之色变无常，随四时而行也。”(《素问・经络论》)将络脉分为阴络和阳络两大类。“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉……血和则孙脉先满，溢乃注于络脉，皆盈乃注于经脉”(《灵枢・痈疽》)，则反映了络脉具有满溢灌注、渗布血气于全身的生理功能。《灵枢・五变》、《灵枢・水胀》等篇对积聚、肠覃、石瘕等多种因病久瘀血阻络而形成的病证进行了描述。以及《难经・二十二难》中“气留而不行者，为气先病也，血壅而不濡者，为血后病也”的论述，可谓“久病人络”学术思想的源头活水。
此后，在《金匮要略》中，张仲景论述了肝着、黄疸、水肿、痹证、虚劳等与“络脉瘀阻”病机有关的病证，并用辛润通络之旋覆花汤、辛温通络之大黄蔗虫丸、虫类通络之鳖甲煎丸等治疗，从临床上验证并发展了“久病入络”的思想。可谓久病入络学说的承前启后者。隋巢元方在《诸病源候论》中论及久心痛候，“其心痛者，是心之支别络脉”，认识到久病心痛，累及心之络脉，丰富了久病人络思想。明喻嘉言在《医门法律》中云：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络……”，又云：“至络中邪盛，则入于营矣，故日络盛则入于经……经盛入络，络盛返经……”主张用砭射刺络及内服引经透络药来治疗邪客络脉病证。
迨至清代，在叶天士门徒记述性著作中，如《临证指南医案》等，才系统体现了叶氏的久病人络思想。叶氏提出“经主气，络主血”，即初病在经是气分病，久病人络是血分病，并用于解释“久病入络”的机理。认为络病分虚实，总以络脉阻滞为特点，并创立了辛味通络诸法，从而形成了较系统的络病理论。叶氏之论，在继承前贤的基础上，发前人未发之旨，开拓了新的治疗思想。
2 叶氏后各医家对久病入络学说的阐发与研究
叶派显学人物吴瑭，对于久病痼结，尤其如积聚、痹证等，常从治络人手。对肝病，他认为“肝主血，络亦主血……肝郁久则血瘀，瘀者必通络”，提出“治肝必治络”的主张。并根据自己的临证经验，发现“定痛之药，无不走络，走络之药，无不定痛”，扩大了治络方法的应用，创立“宣络定痛”这一重要法则。王清任于《医林改错》中将补气与活血通络法相结合创益气活血通络法，是对络病治法的又一重大发展；王旭高在《西溪书屋夜话录》论及肝气证治之疏肝通络法，对肝气郁久，络脉瘀阻者，注意“参入搜络方法”。余听鸿认为“久病人络，气窜入络，被瘀阻不通则痛”，“久痛伤络，累及奇经带脉之隧道被气血阻滞”，当从虫蚁搜剔之法，更有所谓“以络治络”之法，加入丝瓜络等以助通络之力。何廉臣则“推其理以治肿”，将叶氏久病入络学说引入到水肿的治疗中。王孟英在伏气温病中亦论及久病人络。唐容川在《血证论》中提出了“血积既久，亦能化为痰水”和“凡血证，总以祛瘀为要”的著名论点，从血证方面对络病理论进行了阐发，为治疗络伤出血证指明了方向；还将阴络、阳络进一步明确为：“阴络者，谓躯壳之内，脏腑、油膜之脉络……阳络者，谓躯壳之外，肌肉、皮肤之脉络”。唐氏之论丰富、完善了久病人络学说。
3 现代医家对久病入络学说的研究
3.1 内涵方面 杨氏认为“久病多虚”、“久病多瘀”、“久病多痰”、“久病多风”、“久病及肾”等理论都是由“久病入络”发展而来的。病之新久，有在经在络、在气在血之分。病久则正气不足，后天亏损，气血生化乏源。络血不足而虚，气不行血而滞，导致络脉血瘀。同时，邪气耗伤气血，虚风内动，津液不足，肾精暗耗，导致多虚、多痰、多风等的发生。
3.2 病因方面 孙氏 等认为其原因：①络脉细窄、沟通表里、运行气血，易为邪侵或久羁。②机体邪侵正虚，无以抗邪外出，招致更多的邪气。
3.3 诊断方面 邱氏 的诊察体会是：①“久”：病程较长。②“瘀”：血瘀或津凝之瘀象。③“痛”：主要自觉症状。
3.4 用药方面 王氏整理了叶天士的虫类药应用特色。虫类药为血肉之质，具有动跃攻冲之性，体阴用阳，能深入隧络，攻克痼结之瘀痰，旋转阳动之气；又以峻猛之药入丸、膏剂而图缓攻，祛邪而不伤正。
3.5 “初病在络”与“久病人络”杨氏等阐明此二者虽说法不同，而实质相同，均为邪气侵入络脉，只是深入这个流动网络的内外层次阶段不同，因此有了病情轻重、病理发展阶段、临床表现、治疗原则的不同。
3.6 生物学基础 毛氏研究发现血瘀证、微循环障碍积分随病程延长而增加，红细胞变形能力亦随病程延长而呈递减变化。认为红细胞变形能力的降低可能是形成“久病人络为瘀”的重要病理基础。
4 总结
综观古今历代医论，以及后世对叶天士久病人络论的研究，可知叶氏学术思想分散在其门人记载的医案中，探析整理叶氏有关久病人络理论的文献大多仅针对《临证指南医案》；所述内容多偏于专科研究。故对叶氏的久病人络思想进行专题研究。力求还原叶氏内心本旨，求其久病人络论之原貌，冀能有助于中医理论的光大和发展。