刑事附带民事诉状

原告人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、
　　联系方式） 　　被告人：（同上） 　　案由：（罪名、赔偿） 　　诉讼请求：
　　1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任 　　2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

　　事实和理由：
　　贩贩（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。） 　　
　　证据和证据来源，证人姓名和住址：
　　　此致 　　
　　　　ΧΧ人民法院 　　　
　　附：本诉状副本
　　份 　　
　　　　
　　　　　附带民事诉讼原告人：
　　
　　　　
　　　　　年　月　日　　

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