[摘要] 目的 探讨重型颅脑损伤患者气管切开护理的方法及并发症的预防。方法 回顾性分析76例重型颅脑损伤患者气管切开后的护理工作和病情演变情况。结果 76例患者采取气道综合护理措施后，除3例因颅脑损伤严重死亡外，68例（占89.5%）安全渡过急性期，有5例发生肺部感染（占6.6%），经积极治疗后，痊愈出院。结论 重型颅脑损伤患者气管切开后，做好气道综合护理（严格执行消毒隔离及无菌技术操作规程、保持呼吸道通畅、加强营养支持等），可减少术后患者的并发症。
[关键词] 重型颅脑损伤； 气管切开； 护理
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-85-02
重型颅脑损伤患者多伴昏迷、舌后坠、咳嗽反射减弱或消失，痰液易堵塞呼吸道，导致窒息缺氧死亡。随着现代急救医学的发展，气管切开作为一种抢救措施，应用范围也越来越广，重型颅脑损伤患者气管切开有助于保持呼吸通畅，迅速改善通气功能，从而减轻脑部的缺血缺氧和脑水肿。但气管切开后的护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键。2003年6月～2008年7月我院为76例重型颅脑损伤患者行气管切开术，通过采取有效的气道综合护理措施，效果满意，现报道如下。
1 材料与方法
本组共行气管切开76例，其中男55例，女21例；年龄13～74岁，平均年龄40.2岁；GCS 计分3～5 分57例，6～8分
19例；留管时间3d～3个月，平均时间16.5d。
2 结果
3例患者因颅脑损伤严重抢救无效院内死亡，其余73例患者生存。有5例发生肺部感染，经积极治疗后，均治愈出院。
3 气道综合护理措施
3.1 气管切开前护理[1，2]
重型颅脑损伤患者病情极其危重，护士在气管切开前要对其家属讲明气管切开的必要性、安全性、重要性以及可能遇到的问题和如何采取应对措施，以取得患者家属的信任和配合，并消除患者家属的恐惧心理。同时密切观察患者的神志、瞳孔，并监测生命体征，备好抢救器材和用具。协助医生帮助患者摆好体位。
3.2 气管切开后无菌隔离和全面监护
气管切开后患者呼吸道失去自然的空气滤过和清除作用，形成霉菌、细菌生长的适宜环境，因此护理中应严格遵循隔离及无菌原则，尽可能把患者安排在隔离病房或监护室，严格控制陪护及探视人员。76例患者术后均进入监护病房，严密观察病情，并用监护仪监测生命体征。室内保持清洁安静，空气新鲜，每日定时紫外线消毒，地面用1000mg/L含氯制剂擦拭，室温维持在18～22℃，相对湿度在60%～70%，避免空气干燥。保持气管切开伤口处纱布清洁、干燥，每日常规更换2次，分泌物多时应随时更换，套管口应用双层湿纱布覆盖，以防空气中细菌、灰尘及异物吸入。严密观察呼吸的频率、节律及呼吸幅度，呼吸频率不超过30次/ min，末梢氧饱和度≥96%，观察口唇、甲床有无紫绀，听诊双肺呼吸音是否清晰，是否有干湿性�音。以上指标不正常或出现异常体征，立即报告医生，并作相应处理。
3.3 严格执行无菌操作规程
凡直接或间接接触患者的器械及液体均应符合无菌原则，使用一次性吸痰管、吸氧管，对雾化器、湿化瓶、呼吸机管件等应24h更换一次，并常规消毒灭菌。吸痰前后洗手。工作人员做好自身防护，对于痰液稀薄、痰量多的患者吸痰时要戴防护面罩，穿隔离衣。内套管每天3次用2%戊二醛消毒30min，并清除套管内的痰痂。气管切口用碘伏消毒每天2次。严密防止医源性感染和交叉感染。
3.4 保持呼吸道通畅
3.4.1 体位 气管切开后，体位不宜变动过多，一般取平卧位，头偏一侧，也可取侧卧位，必须搬动时，动作要轻，头、颈及上身在同一直线上，翻身或改变体位时，应同时转动，避免套管脱出而发生呼吸困难[3]。在血压稳定后，床头应抬高30°左右，以利于降低颅内压。对于烦躁的患者，为防止患者自行拔管，应适当地约束肢体。合并颅底骨折、脑脊液漏者，体位要有利于脑脊液的引流，防止脑脊液逆流引起感染，禁忌填塞。定时翻身拍背，建立床头翻身卡按时执行并记录。
3.4.2 正确吸痰 首先把握好吸痰时机。一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音，患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警，氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰，吸痰前调节好吸痰负压器，一般压力为100～150mmHg，吸痰动作应轻柔，左右旋转边退边吸，时间不超过15s，切忌在同一个部位长时间反复提插或抽吸，以免损伤呼吸道粘膜。选用柔软、多孔、透明的无菌吸痰管，可降低气道损伤的发生率；吸引必须确保患者气道通畅，无粘液滞留。吸痰时，在无负压情况下插入吸引管，当达到一定深度后将导管退出1～2cm，避免损伤粘膜。吸痰前后给予高浓度吸氧各2min，可有效预防因缺氧而引发的窒息。对有颅底骨折、脑脊液鼻漏的患者不可从鼻腔吸痰。吸痰时如出现面部口唇紫绀，应立即停止操作。 循环功能差的患者应待呼吸、循环功能改善后再吸痰。
3.4.3 保持气道湿化，稀释痰液 气管切开后，气道开放，进入肺内气体失去正常呼吸道的湿化和过滤作用，使气道粘膜干燥，痰液干涸，结痂不易排出，影响通气。同时，由于颅脑损伤患者要使用脱水剂，气管粘膜上皮细胞会脱水，痰液粘稠容易形成痰痂堵塞插管。因此合理的湿化气道，可起到稀释痰液、保持呼吸道湿润、防止肺部感染的作用[4，5]。可采用空气湿化、超声雾化、气管内滴药等措施来保持呼吸道湿化。我院一般采用气管内滴入4.5g/L 的盐水，将药液配制好后插入输液器，将输液器头皮针端的针头剪去，插入内套管3～5cm，滴数5～8滴/ min。也可用微量泵以15mL/h泵入，每日250～300mL。吸痰前后可一次性滴入3～5 mL。气管套管盖2层无菌生理盐水纱布，痰液污染后及时更换，也可将自制消毒处理过的湿化罩套在气管切开套管口，用无菌生理盐水保持湿化罩潮湿。痰液粘稠者可行雾化处理，常用雾化液为生理盐水30mL、地塞米松5mg、糜蛋白酶4000U、庆大霉素8万U，从气管套管口给予超声雾化吸入，30min /次，1次/ 6～8h，既预防感染又湿润呼吸道。血氧饱和度低需持续吸氧的患者，在超声雾化吸入同时应给氧，并注意雾化器喷嘴距气管套管口6～10 cm，以免过于接近时只有雾气进入而造成窒息。雾化前应将呼吸道分泌物吸出。
3.4.4 防止气管导管阻塞 阻塞的原因一是气管套管脱出，二是分泌物粘稠结痂阻塞，如发现患者突然发生呼吸困难、发绀、烦躁不安，应立即将气管套管取出检查。为预防套管脱出，应每班检查套管固定是否牢固，松紧是否合适，并及时清除分泌物，防止结痂[6]。另外在更换导管清洁消毒时，防止将棉球及纱布遗留在导管内。
3.5 加强支持治疗
创伤后，患者处于高代谢及负氮平衡状态，故要尽早给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。我院多采用早期鼻饲胃肠道营养，费用低，效果好。鼻饲能保证足够的营养，增强患者抵抗力，促进疾病的康复，减少应激性溃疡发生。鼻饲后胃内容物反流和误吸是肺部感染的最危险的因素之一，尤其是进食后一小时内平卧是误吸的最危险因素，所以鼻饲要少量分次，一次不超过200mL；还应在鼻饲前检查是否有胃潴留，在鼻饲时及鼻饲后将床头抬高30°～45°，在鼻饲前把痰吸净，避免饱腹时吸痰，防止患者吸痰引起剧烈咳嗽，使胃内容物反流至气管引起感染或窒息。
3.6 合理使用抗生素
在提高机体抵抗力的同时，可早期预防性使用抗生素，减少肺部感染的发生。据报道，肺部感染多出现在气管切开后3～7d，所以及早预防性应用抗生素；并定期行痰培养+ 药敏检查，根据结果来调整抗生素，因抗生素是治疗肺炎的关键。本组病例在进行相关护理的同时，及早合理使用抗生素，仅有5例患者术后出现肺部感染，经药敏后，调整抗生素，最后痊愈出院。
4 讨论
气管切开是处理重型颅脑损伤患者呼吸问题极为重要而有效的措施。重型颅脑损伤患者气管切开后，气管与外界直接相通，空气不再经鼻咽部，而直接进入肺部。故严格执行消毒隔离及无菌技术操作规程最为重要；掌握吸痰的时机、方法和技巧，加强气道湿化可保持呼吸道通畅，减少对呼吸道粘膜的损伤，防止呼吸道感染；加强支持治疗及合理使用抗生素，可减少患者肺部感染的发生。因此，气道综合护理措施是防止气管切开术后发生感染等并发症的保障，是提高抢救成功率的重要有效的措施。
[参考文献]
[1] 彭红云. 重症脑挫裂伤患者气管切开的护理[J]. 当代护士，2006，1：7-8.
[2] 万之爱. 重型颅脑损伤患者气管切开后气道护理[J]. 当代护士，2006， 6：47-48.
[3] 童孜蓉. 重型颅脑损伤患者的呼吸道护理[J]. 江苏医药，2006，32（3）：296.
[4] 张瞿路，吕健，戴芳德. 颅脑损伤昏迷患者鼻饲并发症的预防及护理[J]. 中华护理杂志，2000，35（3）：164-165.
[5] 缪经平，茹卫芳. 重型颅脑损伤患者常见并发症的监测与护理[J]. 中华护理杂志，2003，38（6）：435.
[6] 何少娣，黎少英. 60例气管切开术后护理[J]. 现代护理，2006，3（9）：71-72.
（收稿日期：2009-01-14）