【摘要】通过对1例髓质海绵肾的“误治”,探索内镜下钬激光治疗髓质海绵肾的可行性:内镜下钬激光治疗髓质海绵肾,是可行的。 【关键词】髓质海绵肾;钬激光
髓质海绵肾的治疗,目前包括一般性治疗和针对并发症的治疗,外科干预只针对其并发大的肾或输尿管结石。笔者近日“误治”1例髓质海绵肾,对海绵肾的外科治疗提出了新的探索和挑战,现报道如下:
1.病例资料
1.1 一般资料:某某,男,55岁,反复双腰腹部胀痛并肉眼血尿10余年,有体外冲击波碎石史及排石史。入院查:生命体征平稳,双肾区有轻叩击痛,余体查无特殊。血常规正常,尿常规:RBC + ,WBC -。B超:双肾大小正常,双肾上中下盏内有大量强回声伴声影,双肾盂轻度分离,双输尿管无扩张,膀胱大量小结石回声。KUB+ivp:双肾多发结石。CT:双肾多发结石。
1.2 治疗方法:腰硬联合麻下,先截石位,行尿道膀胱镜检及右输尿管镜检,见膀胱内有大量细沙样结石沉积,右输尿管内留置F5输尿管导管,留置导尿。改俯卧位,B超下定位,于右11肋间腋后线部经皮肾穿刺,穿刺时有触碰结石感,针道有清亮液流出,斑马导丝引导下扩创置入工作鞘,进镜,见伤道髓质内有结石多个,米粒至花生大小,无明显活动出血,但未找到肾盂,考虑穿刺在扩张的肾小管内,未入肾盏肾盂,清除所见结石。C臂X线下重新定位,于同一体表位置经皮肾穿刺置鞘成功,进镜查实肾盏肾盂内无结石,但各盏内见数个局限膨大隆起并有细小开口,开口内隐约可见结石,用钬激光切开扩大的小开口后,见大量结石聚集,最大者1.0×1.0cm,切开部并无明显出血,视野清晰。以钬激光碎石取出。有局限膨大隆起但未见开口者,以钬激光在隆起最明显处切开,其内均有大量结石存在。共切开此类膨大隆起近10处,取出结石若干,但因手术时间超过2小时,留置F5DJ管,与家属谈话后,家属放弃二期手术,故未留置肾造瘘管,而改为肾旁留置引流管1根。
1.3 结果。手术顺利,术中生命体征平稳,术中出血约200―300ml,未输血,术后无需止痛药,肾旁引流管无液体引出,导尿管引出液术后第一天为淡红色,后逐渐转清,尿量可。术后KUB:右肾中极内结石减少1/2,上极内结石减少1/3,下极内结石减少许。术后3天拔除肾旁引流管,术后7天拔除导尿管,经治患者恢复良好出院。术前术后图片对比如下:
2.讨论
髓质海绵肾是一种先天性的肾髓质囊性病变,肾脏皮质正常,病变局限在髓质,髓质远端集合管扩张形成小囊和囊样空腔,而与肾小盏连接处直径正常或相对缩小[1],其特征为肾锥体部的乳头管和集合管呈梭形或小囊状扩张,于扩张的囊腔内可充满钙盐,形成砂粒细小结石,貌似海绵而得名[2]。在肾标本切面上, 可见髓质中呈海绵状改变。乳头管进入肾小盏部位有类似括约肌的作用,这种结构组织肥厚、过紧,可造成管道近端囊状扩张。海绵肾结石形成的机制可能包括:解剖异常引起局部尿液滞留而使尿盐沉积在呈囊状扩张的集合管或乳头管内;并发感染和出血时则可促进结石形成;约50%髓质海绵肾病人并发肾性高钙尿;部分病人可产生继发性肾小管酸中毒。
目前髓质海绵肾的治疗包括一般性治疗和针对并发症的治疗。一般治疗方法有:多饮水,采用低钙、低草酸饮食等。切勿做不必要的排石治疗。海绵肾并发症包括继发性尿路结石梗阻和感染。一旦继发性尿路结石形成,即应排石治疗,且不应做长期等待,对不能自行排出的结石应做体外冲击波碎石治疗。继发尿路感染后会加速肾脏的损害过程,因此对继发感染病人应给予有效抗菌素控制感染。
对海绵肾结石病人,目前公认不主张做手术治疗,对于单侧病变病人,该侧肾脏因继发结石和感染已无肾功能者,慎重考虑单侧肾切除。若出现大的肾盂结石或输尿管结石,可行内腔镜取石[3]。
笔者通过该例“误治”,认为髓质海绵肾内镜手术治疗,并非不可能。钬激光可以切开软组织,可以使躲藏于肾髓质内的结石被暴露。通过经皮肾穿刺,建立工作通道后,就有可能用钬激光完成海绵肾的内镜治疗。如果用输尿管软镜配合钬激光,可以利用自然通道进行海绵肾的内镜治疗[3]。
本例内镜下观察到:由于乳头管的堵塞和管内结石的积存,使盏内出现多个局限膨大隆起并不同程度地向腔内突出,花生至指头大小,大部分在各小盏的底部,镜下很好观察。多数膨大隆起可见清晰地乳头管开口及内部的结石,这是很好的判断指标。多数膨大隆起的壁非常薄,几乎没有血运,用钬激光切开非常容易且无出血。多数膨大隆起的内部为较大的空腔,内含大量结石。用钬激光切开的深度,极易判断,不会造成切割太深导致副损伤。海绵肾扩张的乳头管内,积存的都是大小不等的结石,不是钙化灶,可以活动的,是可以清除的。
钬激光治疗海绵肾,可以解决问题:一是 海绵肾发病机制是乳头管进入肾小盏部位有类似括约肌的作用,这种结构组织肥厚、过紧,造成管道近端囊状扩张和局部尿液滞留,钬激光把这肥厚、过紧的组织切断,从根本上对海绵肾做了治疗,解决了局部尿液滞留。二是髓质乳头管内的结石被清除。
以上两个问题的解决,是从发病机制上治疗了髓质海绵肾。因此对于缓解症状、降低并发症,应该有良好的疗效。这有待大家做进一步的临床观察。
经过本例“误治”,笔者认为,内镜下钬激光治疗髓质海绵肾,是可行的。髓质海绵肾有以下指证者,可以考虑经内镜下钬激光治疗:有明显症状、或者有并发症出现、且X线或CT、MRI等证实髓质内大量结石存在者。
参考文献
[1] Walsh PC,Retik AB,Vaughan EC .Jr Campbell,s Urology[M].(7nd) W.B. Saunders Company.2001:1794―1796.
[2] 李治安. 临床超声影像学[M]. 北京:人民卫生出版社,2003:1082.
[3] 范志强,徐勇,张彤. 髓质海绵肾的诊断和治疗(附10例报告).天津医科大学学报,2005,11(1):123―124.
(作者单位:1湖南省湘潭市第一人民医院 411101;2湖南省常德市第六人民医院 415101)