失血性休克是临床上各种疾病的一种严重的并发症,多发生于车祸、生产意外及其他外伤等。其共同病理变化是有效循环血容量骤然减少,组织血液灌流不足,细胞缺氧及代谢障碍。首先应及时纠正休克,补充血容量,需要护理人员忙而不乱,全力以赴,迅速抢救。
1 临床表现 休克抢救成功的关键在于能否及早发现休克的早期症状。
1.1 意识与表情 休克早期,中枢神经兴奋性增高,病人表现为兴奋、烦躁不安等。此时意识尚清楚,表现为痛苦貌。病情加重后,脑组织供血不足,精神状态从兴奋转为抑制,表情淡漠、感觉迟钝,甚至昏迷。
1.2 皮肤、黏膜和肢体温度的变化 失血性休克病人由于微循环灌注不足,一般轻度表现为肢体发凉、自觉口渴、皮肤黏膜苍白;中度表现为肢体由凉变冷、毛细血管充盈迟缓;如症状继续恶化,皮肤黏膜由苍白转为发绀,四肢厥冷、出汗,体温不升高。如体表有伤口,应给予及时处理,必要时加压包扎,以达到止血的目的。
1.3 生命体征的变化 失血性休克病人血压都有不同程度的下降,轻度休克时表现为收缩压正常、舒张压稍高,脉压缩小;中度休克时收缩压在60 mm Hg左右,脉压小;严重时血压测不出。休克早期,由于心脏的代偿作用,脉搏表现为快、细,一般在100 次/ min 左右,呼吸频率及深度较稳定;休克晚期,由于肺循环障碍,酸性代谢产物的影响而出现肺淤血、肺萎缩等,表现为进行性呼吸困难,呼吸深度和频率均有改变。
1.4 外周循环情况 病人一旦出现休克,周围静脉及四肢远端静脉就会出现充盈迟缓,血管壁弹性消失,触诊有条索感,同时面色苍白,口唇、指甲发绀,说明微循环血流不足。四肢厥冷提示休克加重;若胸前和腹壁有出血点,提示有弥漫性血管内凝血出现的可能;如有心脏骤停,应立即行胸外心脏按压,同时做人工呼吸或心内注射。
1.5 尿量的测定及观察 测定尿比重、观察尿色、记录尿量,主要是了解血容量是否补足。尿量可反映肾毛细血管的灌流量,如少尿持续不能纠正或颜色有异常时,应在条件允许的情况下,尽可能加速输液,防止因肾功能衰竭而死亡。
2 急救护理 抢救休克首先要做到分秒必争、有条不紊,并要详细记录。
2.1 体位 安置病人入抢救室,下肢抬高20～30°、头胸部抬高10～20°,这样既能增加回心血量,也有利于呼吸。急查血常规、血型,并正确估计失血量和休克程度。
2.2 呼吸 将病人的头偏向一侧,立即给予持续低流量氧气吸入,2～4 L/ min ,以增加组织内氧浓度,及时改善缺氧状态。同时备好吸痰器,如呼吸道分泌物过多应及时吸出,以免引起误吸。对昏迷患者,应备牙垫、舌钳子、压舌板以备急用。若患者呼吸停止,应立即行人工呼吸,迅速气管插管,以保持呼吸道通畅。
2.3 迅速建立静脉通路 失血性休克病人的有效循环血量都有不同程度的减少,而造成组织供血不足、缺氧。因此,及时扩容是抢救失血性休克的首要措施。应立即建立两条有效静脉通路,以达到迅速补充血容量和及时静脉给药的目的。其穿刺部位应选择肘正中静脉、贵要静脉或大隐静脉等血管粗、易固定、不易受压的表浅静脉。除严格执行无菌操作原则外,还要求护士有熟练的穿刺技术,做到一次成功,以赢得抢救时间。对表浅静脉充盈程度极差、穿刺十分困难者,应及早行静脉切开,切勿轮流穿刺而延误抢救。
2.4 输液的种类、顺序及速度 快速输入各种药品时,护理人员必须熟练掌握配伍禁忌,防止药液失效而影响抢救效果。根据病情妥善安排输入液体的先后顺序,达到扩容、疏通微循环、加强心脏收缩力的作用,这样才能维持有效的血浆渗透压。当血压回升到90/ 60 mm Hg 时,输血、输液的速度应适当放慢,以免引起急性肺水肿和心力衰竭,尤其是对年老、体弱者和小儿,应特别注意,并做好监护记录,密切观察病情变化,随时处理。
2.5 抢救有效指征的判断 经治疗后,病人由烦躁转为平静,意识从淡漠、迟钝而能答话自如,皮肤黏膜开始由苍白转为红晕,自觉口渴减轻,肢体由凉变温,表浅静脉充盈逐渐恢复,血压回升,脉搏有力,尿量正常,说明抢救有成效。否则,应针对病因调整治疗方案,同时,加快输液速度。
2.6 排除导致休克的因素 失血性休克的病人都有一个共同点――低血容量。但在处理上应针对引起低血容量的病因,采取相应的措施。在积极抢救休克的同时,短时间内应迅速做好术前准备工作,如药敏实验、备皮、备血、术前用药等。这些工作均应在病人房间内集中进行,避免来回搬动,以免加重病情。
2.7 做好心理护理 对一些病情较轻、意识清醒的患者,要注意心理护理,使患者积极配合治疗。如一些肢体伤的患者总是担心肢体能否保住而恐慌不安、情绪烦躁,有时甚至失去生活的信心,从而增加了治疗难度。护理人员要耐心、细致地做好解释工作,以取得患者对治疗的积极配合。综上所述,抢救成功的经验及护理要点就是对失血性休克的抢救应分秒必争,迅速补充血容量,防止心、肺、肾等器官发生衰竭,保持呼吸道通畅,提高血氧浓度,严密观察生命体征,同时,进行病因治疗和心理护理,这样才能提高抢救成功率。