[摘要] 目的 评价经尿道等离子体双极汽化电切术治疗高危BPH的安全性和疗效。方法 回顾性分析62例高危BPH患者采用经尿道等离子双极汽化电切术，并对疗效进行分析。结果 手术时间40～200min，切除前列腺组织重量25～92（46±22）g，术中出血量平均75mL，无TURP综合征及闭孔神经反射发生。62例患者随访2～12个月，排尿通畅，夜尿症状缓解，IPSS评分由术前的平均25.2分下降为术后平均8.5分，Qmax由术前8.0mL/s增到18.5mL/s。结论 经尿道等离子体双极汽化电切术是一种安全性高、并发症少、疗效确切的方法。周密的术前准备、熟练的手术技巧、正规的手术操作、细心的术后管理是保证疗效满意的基础。
[关键词] 良性前列腺增生； 高危； 等离子体双极汽化电切
[中图分类号] R697 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-22-03
Transurethral Plasmakinetic Vaporization of Prostate for Treatment of High Risk Benign Prostatic Hyperplasia
HAN Dongjiang TIAN Yong
Department of Urology，General Hospital of Coalmine Group Company，Sichuan Panzhihua 617066
[Abstract] ObjectiveTo evaluate the safety and effectiveness of transurethral plasmakinetic vaporization of high risk benign prostatic hyperplasia. Methods62 patients with high risk benign prostatic hyperplasia（BPH）and been treated by TUPKVP were analysed retrospectively. ResultsThe operating time was from 40 to 200 minutes，the average weight of removed prostate was 25～92（46±22）g， hemorrhage volumn was 75mL during operation. No transurethral resection（TURP） syndrome and obturator nerve reflex occurred. The 62 patients were followed up for 2～12months，they micturate freely. The symptom of night-urination mend well. The International Prostate Symptom Scores（IPSS）decreased from 25.2 to 8.5. The Qmax increased from the 5.4mL/s before operation to 16.9mL/s after operation. maximal flow rate（Qmax） increased from 8.0mL/min to 18.5mL/min. ConclusionTUPKVP was a safe and effective method for transurethral resection of high risk BPH with less complication. In front of after the thorough technique prepares，the adept surgery is skilful，the regular surgery operates，the plan of the management is guarantees curative effect satisfaction the foundation.
[Key Words]Benign prostatic hyperplasia； High risk； Transurethral plasmakinetic vaporization
良性前列腺增生症（BPH）是中老年男性最常见的泌尿系疾病之一，60岁以上的男性> 60%有前列腺增生[1]。合并心、脑、肝、肾、肺等疾病，称高危BPH[2]。临床治疗顾忌较多，手术风险大，术中术后并发症容易出现。我院自2005年3月～2009年3月使用经尿道等离子双极汽化电切术治疗高危良性前列腺增生62例，取得了满意效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组62例，年龄68～85岁，平均74岁，病程8个月～11年。均有典型的BPH症状。经直肠指检、B超检查、前列腺特异抗原（PSA）、尿动力学检查。均确诊为BPH。直肠指检：前列腺Ⅰ度增生10例，Ⅱ度增生28例，Ⅲ度增生24例。B超测定体积24～92mL，术前评定前列腺症状评分（I-PSS）21～27分，平均25.2分。生活质量评分（QOL）4.5～7.0分，平均5.5分。测定最大尿流率6.5～10.0mL/s，平均8.0mL/s。剩余尿25～150mL。伴有原发性高血压25例，冠心病16例，糖尿病10例，慢性支气管炎并发肺气肿6例，肾积水并发肾功能不全5例，膀胱结石4例，脑血管意外后遗症2例，腹股沟斜疝2例。
1.2 治疗方法
术前对每一位患者除了常规检查外，应特别重视心、肺、肝、肾等功能的检查。如存在重要脏器疾病，需邀请相关科室会诊，协助制定相应的治疗方案，尽快对并发症采取积极有效的措施，将并存疾病控制在稳定期。另外，纠正营养不良及脱水、电解质紊乱、低蛋白血症、维生素缺乏和贫血。控制肺部感染，术前灌肠，预防便秘。使患者处于手术前的最佳状态。采用持续硬膜外麻醉或腰麻醉，取截石位，使用英国Gyrus等离子体双极电汽化切除系统及影像系统，电切功率150～170W，电凝功率60～80W，应用生理盐水连续对流冲洗，吊瓶高于手术台60～80cm，灌注压力约5.89kPa（60cmH2O）。术中与麻醉医师相互沟通，严格监测生命体征及心电图。如尿道外口狭窄，可用剪刀将腹侧剪开少许以求扩大尿道外口；并发球、膜部尿道狭窄，先行尿道扩张或杆状电极切开狭窄部；并发膀胱结石者，先用气压弹道或大力碎石钳碎石，碎石吸出排净后再行前列腺切除。
经尿道置入等离子体切割镜（27F），依顺序地观察尿道、精阜、前列腺、膀胱内情况，了解膀胱内有无病变、输尿管间嵴的高度、输尿管开口位置、三角区与前列腺增生的关系。明确前列腺增生的形态及大小和突入膀胱的程度。选定精阜为远端标志，根据前列腺大小，前列腺尿道的长度，如果前列腺中叶增生明显，易先于膀胱颈部5点和7点处切出两条标志沟，深达前列腺外科包膜，近端始于颈部，远端止于精阜近侧，将中叶部分切除。再依次切割右叶、左叶及颈部12点处之腺体，最后作精阜附近修整。如果前列腺两侧叶增生明显，先于6点处切出标志沟达包膜，再颈部12点处切另一标志沟达包膜，然后于12点开始沿前列腺外科包膜向3点至6点方向切除左侧叶前列腺，以同样的方法自12点向9点至6点切除右侧叶前列腺。如病人术中有出现生命体征不平稳，如血压下降、Sao2下降、心律失常等。则为尽早结束手术，采用前列腺部分切除，只切除6～8点、6～4点的前列腺组织，且不追求切至包膜，形成一通道即可。电切进行超过1h给以20mg速尿静推。严格做好电凝止血，用Elike式排空器吸出组织碎块，再次检查创面并止血，留置三腔20～22F导尿管引流，气囊注水约30～50mL，持续点滴冲洗膀胱1～2d，2～5d拔除导尿管。术前、术中、术后均应监测血压、脉搏、呼吸、心电图、血氧饱和度等指标，根据病情测定血常规、电解质、血糖等项目。
2 结果
本组62例患者手术过程顺利，手术时间40～200min，平均90min。切除前列腺组织重量25～92（46±22）g，平均12.5g。术中出血30～220mL，平均75mL，有2例需要输血。无TURP综合征及闭孔神经反射发生。无手术死亡。有3例合并膀胱结石用气压弹道碎石术先将膀胱结石粉碎，再处理前列腺。2例因术中生命体征欠稳定只行前列腺部分切除。术后继续监测生命体征、常规治疗、处理并存疾病。术后有1例继发出血，腔内重新止血成功。6例膀胱挛缩疼痛，对症治疗后好转。2例出现轻度尿失禁，于1个月后恢复。4例出现尿道狭窄，经多次尿道扩张好转。其余病例排尿症状均明显改善。术后62例患者随访2～12个月，排尿通畅，夜尿症状缓解，IPSS评分由术前的平均25.2分下降为术后平均8.5分，Qmax由术前8.0mL/s增到18.5mL/s。住院时间5～10d，平均6d。
3 讨论
随着老龄人口的比例不断增加，高危良性前列腺增生随之增多。传统的治疗方法是保守治疗或简单的手术治疗，包括药物、耻骨上膀胱穿刺造瘘、长期导尿留置尿管、睾丸切除、前列腺支架，效果欠佳，而开放性前列腺摘除术、经尿道前列腺切除术，手术风险大，并发症较多。我们医院于2005年3月引进双极等离子体电切系统，并应用于此类病人，减少了术中、术后危险性及并发症。双极等离子体电切系统是一种不同于传统单极电切（TURP）和单极汽化（TUVP）的一种新技术，具有以下特点：①低温切割，切割时表面温度40～70℃。②可穿透较浅的组织，使高频电流只在局部形成回路并不通过人体，所以热穿透不深，有效地防止闭孔神经反射，大大地减少损伤前列腺包膜外的勃起神经等，减少术后尿失禁、勃起功能障碍的发生[3]。③应用生理盐水冲洗，可明显减少组织对液体的吸收，防止前列腺电切综合征的发生。④不需要使用负极板，提高了安全性。⑤由于前列腺与包膜的阻抗不一样，前列腺组织很容易被切除，而切至包膜时会突然出现切不动的“打滑”现象，这可提醒术者可能已达包膜，故不易切破前列腺包膜[4，5]。⑥明显减少手术中冲洗和术后的膀胱冲洗，术后可不冲洗，缩短了带管时间和住院时间。
我们自开展TUPKVP技术以来，治疗了高危BPH患者62例，针对每一位患者的特点，采用个体化治疗流程，术前充分准备，了解患者各脏器功能、代谢水平、应激潜能。根据患者的原发病及并发症，请心血管内科、呼吸内科等相关科室共同参与对并发疾病的治疗及紊乱纠正[6]。停用抗凝或活血化瘀药物。将血压控制于140～160mmHg/90～100mmHg（1mmHg = 0.133kPa），血糖控制于10mmol/L，心肺功能控制稳定。对感染、贫血、营养不良等给予纠正。同时与麻醉医师沟通，拟订麻醉方式及作好术中的各种监测和处理。重点进行血钠、血糖、血红蛋白监测，并作心电图、血压监测。术前常规使用保列治1～2周，可减少前列腺微血管密度，减少术中、术后出血。
术中操作时，我们体会是：虽然使用生理盐水做介质，但冲洗液渗漏及静脉窦开放后吸收的水分，仍加重心脏负荷，高危BPH患者心肺功能本身就差，负荷稍加重就可能出现意外情况，故避免高压膀胱灌注，灌注压力控制于5.89kPa（60cmH2O）以下，必要时膀胱造瘘，减少冲洗液的吸收。手术时间超过1h，且血压稳定者，都应常规静脉注射速尿20mg，以减少血容量，减轻心脏负荷。为减少出血，对重要的血供处需仔细、彻底的止血，如5、7点，3、9点及精阜近端或两侧。在此处切割时走切割环要平稳、缓慢，充分发挥等离子体的汽化止血作用。切割12点处腺体时视情况而定，一般切割不易过深，此处腺体大多数情况较薄，每次切割半环，连续切割数次即可到达包膜。如两侧叶增生已超过精阜远端，应将其切除。在切除此处腺体时仍采用固定终点法，每次少量切割腺体，尽量避免使用逆行切割法，并随时观察外括约肌反射及精阜形态。冲洗吸出组织碎块后，一定要再次仔细观察切割面，并再次凝固止血。尽量减少腺体残存，切割越接近被膜，创面越平整，止血越容易、彻底。膀胱颈后唇抬高者要切至与三角区同一平面。冲洗完毕后，插入的三腔尿管冲洗液要基本变清，如颜色深红，则要纱布条阴茎头牵拉，5min后仍不能变淡转清，则要重新置入电切镜止血，仔细寻找出血点。
TUPKVP手术高危患者，术后仍应常规使用心电监护仪，严密观察患者的血压、脉搏、呼吸及神智等变化。测定血电解质、二氧化碳结合率、血红蛋白和血球压积等，发现异常及时纠正。仍与相关科室联系，作好抢救准备。持续冲洗膀胱，冲洗液的速度，应根据冲洗液颜色的深浅而定，冲洗时间则取决于出血情况，一般1～2d即可停止冲洗。术后容易并发尿路及前列腺窝感染，并发急性附睾炎及肺部感染等，因此，应常规使用广谱抗生素预防和控制感染。TUPKVP并发症相对于开放性前列腺摘除术、经尿道前列腺切除术出现的并发症，明显减少，但仍应重视，主要在于术前的充分准备，术中的仔细、熟练、准确操作技术。
总的来说，本组62例TUPKVP手术治疗高危BPH，术后排尿通畅，夜尿症状缓解，IPSS评分、QOL评分、Qmax、剩余尿量等均有明显改善。与开放性前列腺摘除术、经尿道前列腺切除术比较，具有手术时间短，创伤小、止血好、安全性大，对机体生理功能影响小，并发症少等优点，增加了高危患者的耐受性。可作为不能耐受常规手术的前列腺增生患者的首选方法。
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（收稿日期：2009-02-24）