[摘要] 目的 探讨锁定加压钢板治疗肱骨近端粉碎骨折的临床疗效。方法 应用锁定加压钢板治疗肱骨外科颈骨折20例,用Neer评分标准评价疗效。结果 20例均获得随访,平均随访10个月(6～18个月),其中优11例,良7例,中2例,优良率90%。结论 锁定加压钢板治疗肱骨外科颈骨折固定牢靠,术后并发症少,治疗效果满意。
[关键词] 肱骨外科颈; 骨折; 锁定加压钢板
[中图分类号] R683.41 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)09-143-02
肱骨外科颈骨折在四肢骨折中比较常见,约占肩部骨折的1/3,并且多伴有肱骨大结节撕脱骨折以及肩袖损伤。过去常采用保守治疗,但效果较差,并发症多,而锁定加压钢板(Locking compression plate,LCP)是近几年逐渐被推广使用的治疗长骨干骺端骨折的较新颖的手术内固定材料。我科自2007年6月～2009年10月采用LCP治疗肱骨外科颈粉碎性骨折20例,并积极随访,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共20例,女性6例,男性14例;年龄36～80岁,平均57.5岁。跌伤11例,车祸伤4例,高处坠落伤5例。右侧12例,左侧8例,均为闭合性骨折。骨折按Neer分型,Ⅱ型4例,Ⅲ型12例,Ⅳ型4例。手术距受伤时间2～7d,平均4d。
1.2 手术方法
采用臂丛麻醉或全麻方法,患者仰卧于手术台,患肩下垫方垫,抬高患肩15°,取肩部前外侧入路,沿三角肌、胸大肌间隙进入,注意保护头静脉,不剥离骨膜,清除血肿及嵌入骨折间的软组织,骨折行牵引手法复位,对较重的骨质疏松患者复位后的骨缺损予自体骨植骨。检查骨折复位良好。将肱骨近端锁定钢板置放于肱骨大结节顶点下0.5cm,结节间沟后1cm处,放置克氏针导向器,用克氏针临时固定钢板,于远折端打1枚普通加压螺钉,使钢板附贴于骨膜,放置导向装置及锁定孔钻头导向器,近端至少上3～4枚锁定螺钉,远端至少用1～2枚锁定螺钉,其余可用普通螺钉或锁定螺钉。如伴有肩袖损伤,可常规修复。生理盐水冲洗切口,并留置引流管,逐层关闭切口。
1.3 术后处理
术后患肩仍需肩关节支具短期固定,术后第2天即可开始行肩部肌肉收缩锻炼,1周行肩关节被动旋转屈伸活动,2周后可被动加大肩关节运动幅度,4周后去掉支具,鼓励患者进行肩关节正常范围活动,6周后视X线片情况逐渐开始负重锻炼。
2 结果
20例切口均甲级愈合。本组20例平均随访10个月(6～18个月),无退钉与断裂;无肱骨头坏死及骨折不愈合或畸形愈合。平均愈合时间10周(7～13周)。依据Neer肩关节功能评分标准进行评定,本组病例优11例,良7例,中2例,优良率90%。
3 讨论
3.1 治疗方法的选择
肱骨外科颈粉碎骨折治疗难度较大,以往治疗手段常导致肩关节固定时间长且不牢靠,遗留关节僵硬、功能差和肩部疼痛等后果。治疗原则是争取理想的复位,尽可能保留肱骨头的血液供应,保持骨折稳定,早期功能锻炼[2]。依据Neer分型,对一部分骨折和无移位的二部分骨折多可以通过保守治疗取得良好效果[1]。但对于明显移位的Ⅱ型骨折、Ⅲ型和Ⅳ型骨折须手术治疗。临床上手术方法包括钉针类内固定、普通肱骨近端解剖钢板固定和人工肱骨头置换术,钉针类内固定虽创伤较小,手术费用低廉,但其固定不牢靠,骨折断端间不稳定,术后功能锻炼时容易导致钉针移位、退出和断裂。普通肱骨近端解剖钢板常用的是三叶草钢板,术中对软组织创伤大,影响肱骨头血运,且术后软组织粘连易致肩关节疼痛、功能受限。人工肱骨头置换术目前仍存在争议,多数学者认为只适用于复杂的Ⅳ型骨折。而且目前人工肱骨头置换术并不普及,且价格昂贵,不适用于大部分基层医疗,亦不像髋关节那样成熟,一旦手术失败没有好的补救措施,故其远期疗效尚待进一步随访。我们认为对于明显移位的Ⅱ型骨折、Ⅲ型和Ⅳ型骨折,切开复位LCP内固定治疗效果满意。
3.2 锁定加压钢板的优点
LCP技术的优点有:(1)不用剥离骨膜,对血运破坏少,利于骨折愈合;(2)钢板与骨质可供滋养血管长入,有利于骨折端血运的恢复,减少骨折不愈合的因素,增加骨折愈合的机会;(3)肱骨头螺钉较普通螺钉细,减少对局部松质骨的压迫及破坏,锁定螺钉是多方向固定,具有较好的抗拉力。(4)螺钉与钢板锁定在一起,起内固定架的作用,特别适用于中老年骨质疏松患者和粉碎骨折有骨缺损患者,并减少了因早期功能锻炼而发生的骨折移位的机会。(5)LCP上设计有加压孔,可视骨折情况打加压及拉力螺钉,有利于骨块复位。(6)缝合孔的设计有助于修补肩袖及固定肱骨头碎骨片。
3.3 影响疗效因素
a)减少对软组织的剥离,保护重要的血管和神经,修复撕裂的肩袖及关节囊。b)LCP上缘不能超过肱骨大结节,肱骨头螺钉宁短勿长,不能穿出肱骨头关节面,否则影响术后肩关节活动;c)老年骨质疏松患者在严重骨缺损处采用自体骨植骨,至少3枚锁定螺钉固定肱骨头;d)放置好钢板及克氏针临时固定后,要先于远折端打1枚普通加压螺钉,使钢板更附贴于骨面,但压力要适当,以防影响骨膜血运。e)使用导向器要控制好方向,不要出现绞丝现象,否则导致螺钉与钢板锁不到一起,不能发挥钢板与螺钉间锁定结构的优势。
总之,只要熟悉病情,做好术前准备,术中掌握正确的操作技巧,术后早期合理的功能锻炼,LCP治疗肱骨外科颈骨折是一种效果确切亦安全的方法,值得临床进一步应用和研究。
[参考文献]
[1] 荣国威,翟桂华. 骨科内固定[M]. 第3版. 北京:人民卫生出版社,2000:2.
[2] 王亦璁. 骨与关节损伤[M]. 第4版. 北京:人民卫生出版社,2007:763- 764.
[3] 曹清,马宝通. 锁定钢板在临床中的应用[J]. 中国矫形外科杂志,2008,12:930-931.
(收稿日期:2010-01-20)