血液透析是间歇性血液净化疗法,血液透析过程中因血流动力学的改变可引起低血压、肌肉痉挛等急性并发症。高-低钠序贯透析是通过提高透析液钠浓度,使患者在血液透析过程中血浆渗透压相对稳定,可有效地防止失衡综合征和低血压症状的发生。我们采用高-低钠结合阶梯式超滤曲线透析与常规透析比较,观察两种透析方式对血压的影响,并观察透析前后体内血钠水平的变化,寻求理想的透析方式以减少患者透析低血压的发生。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择在本院维持性血液透析患者20例,年龄(59±10.2),男8例,女12例,平均透析时间22.5个月,每周透析2~3次,透析间期体重增加3.0~5.0Kg,透析过程中均常出现低血压,其中部分伴有恶心、呕吐、出汗、肌肉痉挛等症状。
1.2 方法
1.2.1 使用Fresenius 4008S透析机,碳酸氢盐透析,透析器采用Fresenius F7HPS,膜面积为1.6 m2,血流量200~250 ml/min,透析液流量500 ml/min,基础透析液钠浓度为140 mmol/L,透析液温度37.0℃,每周透析2~3次,每次4 h,低盐饮食,透析器及常规治疗方案不变。
1.2.2 所选对象先行常规透析(CHD)10次,透析液钠浓度为140mmol/L,透析过程中透析液钠浓度和超滤速度不变。随后高-低钠结合阶梯式超滤曲线透析(UHD)10次,前3 h透析液钠浓度为148 mmol/L,最后1 h为136 mmol/L。同时透析开始即采用机器内置超滤曲线呈阶梯式下降模式,超滤率自动阶梯式下降。
1.3 观察指标 测量每次透析的透析前、透析中每小时及透析后血压,计算平均动脉压,记录透析过程中低血压的发生率。低血压为平均动脉压比透析前下降30 mm Hg以上或收缩压降至90 mm Hg以下并出现头晕、出汗、面色苍白、恶心、呕吐等症状。测定两种透析方式最后3次透析前后的血钠浓度。
1.4 统计方法 数据用均数±标准差(x±s)和百分率表示,采用t检验,P0.05
3 讨论
血液透析的主要目的为清除体内毒素和清除体内多余的水分,然而在透析过程中常出现急性并发症,如症状性低血压、失衡综合征、肌肉痉挛、溶血、空气栓塞等,其中症状性低血压发生率为20%~40%。发生低血压的主要原因有二:①有效循环血容量减少。透析过程中脱水量过多或脱水速度过快,使超滤率大于毛细血管的再充盈速度,导致有效血容量不足,引起血压下降,严重者出现症状性低血压;②血浆渗透压下降。血透通过透析器排出尿素氮和肌酐等溶质,使血浆渗透压下降,继而使毛细血管静脉端渗透压亦下降,故组织液和细胞内液向毛细血管移动减少,从而影响毛细血管的再充盈,使循环血量不足,导致血压下降。同时由于血浆渗透压下降使颈动脉或其他部位的压力感受器敏感性下降,或者影响了血管运动中枢,使体内对血压的调节发生障碍。因此在普通透析中发生低血压后的处理措施是减少或停止超滤,输注生理盐水、高张糖或胶体溶液等,维持血浆渗透压的稳定。故对常规透析过程中经常发生低血压的患者,或机体水过多需大
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作者单位:130011一汽总医院肾内科
量脱水时应用高-低钠透析方法进行透析,高钠透析提高血浆晶体渗透压能改善血容量再充盈,降低低血压发生率,但高钠透析后患者血钠水平升高,可导致透析期间口渴、多饮和体重增加,另外,长期高钠血症可导致高血压发生或加重,并对心功能造成影响。所以,在开始血液透析3 h后使用较低钠浓度的透析液,使血钠在透析结束前恢复正常,可减少并发症的发生。然而透析患者体重增长过多,脱水量大,采用匀速脱水,每小时超滤率过大,即使采用高-低钠透析,在透析结束前1~2 h仍易出现超滤速率大于毛细血管再充盈速度,从而发生低血压。M EERS等指出阶梯超滤和阶梯钠浓度模型联合应用较单纯阶梯超滤方法可明显降低低血压发生率。我们采用高-低钠结合阶梯式下降超滤曲线模式,在前3 h患者耐受性较好时多脱水,最后1个小时超滤量少,这样患者发生低血压的机率明显下降。从本次观察中可以发现,透析中容易发生低血压患者采取上述透析模式后,透析过程中血压水平较常规透析时升高,症状性低血压发生率明显下降,而透析后体内血钠水平较透析前无明显变化。
本文观察对象是透析间期体重增长在3.0 kg以上的透析患者,由于水钠潴留过多,常规透析中低血压发生率高(67.5%)。采用高-低钠结合阶梯式超滤曲线进行血液透析后,透析过程中血压较常规透析高,低血压发生率由67.5%下降至31%,其中透析1、3、4 h平均动脉压与常规透析比较有显著差异。透析前及透析后血压与常规透析相比无明显变化,采用高-低钠结合阶梯式超滤曲线透析不会引起透析后高血压。而且经测定两种透析方式透析前后的血钠水平未见高低钠透析导致透析后血钠浓度升高,但因我们观察病例数有限,高-低钠透析结合阶梯式超滤曲线能否增加透析患者透析后钠负荷有待进一步研究。
总之,我们认为应用高-低钠结合阶梯式超滤曲线透析模式可有效防止透析中低血压的发生,对于透析间期体重增长过多,脱水量大的患者可试用此方法。
参 考 文 献
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