舌外伤的治疗原则【脾外伤保脾与切脾的治疗原则】

  【摘要】目的:探讨脾外伤保脾与切脾的治疗原则。方法:对63例脾外伤保脾和切脾的疗效进行总结分析。结果:63例脾外伤,全脾切除+切脾切除自体脾组织移植37例,脾动脉栓塞3例,脾部分切除8例,脾修补10例,脾生物胶粘合5例。 结论:根据脾伤程度选择适合的保脾、切脾和脾修补术的手术方法,效果良好。
  【关键词】脾外伤;保脾;切脾
  【中图分类号】R657.6 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0243-01
  
  脾脏因其独特的解剖位置及组织特性,是临床上最容易受到损伤的腹部脏器之一,约占整个腹部钝形损伤的20%~46%,病死率3%~23%。临床医生在治疗脾损伤时,应根据病因,病情严重程度和具体操作的可行性,制订治疗方案,合理选择术式。我院从2001-2008年收治脾外伤63例,其中应用动脉栓塞、脾生物胶粘合、脾修补或脾部分切除共26例,效果良好,报告如下。
  
  1 脾损伤分类及分级
  
  脾损伤基本可以分为外伤性、自发性和医源性三大类。其中以外伤性脾损伤常见,约占85%,按病例解剖其分为中央型破裂(破在脾实质深部),被膜下破裂(破在脾实质周边部)和真性破裂(破损累及实质及被膜)。根据病史、症状、体征和辅助检查多不难诊断。
  脾损伤的程度是选择脾切除和保留手术的病理学依据。按照全国脾脏外科会分级(2000年,天津)标准,4级分法:Ⅰ级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,手术所见脾裂伤长度≤5.0cm,深度≤1.0cm。Ⅱ级:劈裂伤总长度>5.0cm,深度>1.0cm,但脾门未累及,或脾段血管损伤。Ⅲ级:脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断,或脾叶血管损伤。Ⅳ级:脾广泛破裂,或脾蒂、脾动静脉主干受损。
  本组Ⅰ级5例,Ⅱ级20例,Ⅲ级22例,Ⅳ级16例。手术方式:全脾切除+脾切除自体脾组织移植37例,脾部分切除8例,脾动脉栓塞3例,脾修补10例,脾生物胶粘合止血5例。
  
  2 手术治疗的基本原则
  
  脾脏虽拥有多种重要功能,但并非生命必须器官。脾损伤、脾破裂多表现为凶猛的大出血、休克,常伴发其他脏器损伤,须迅速果断地采取措施,因此要始终遵循贯彻脾损伤处理的基本原则或称金标准,即“抢救生命第一、保留脾脏第二”,在条件允许的情况下尽量保留脾脏或脾组织才是脾损伤治疗的现代观。对脾损伤病人行脾保留手术应遵循的原则为:①先保命后保脾是基本原则;②年龄越小越优先选择脾保留手术;③根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式;④联合应用几种术式更为安全实际;⑤脾保留手术后要注意严密观察和随访病人;⑥遇有老龄、主要器官功能衰竭、严重感染、腹部复杂多发伤、凝血酶原时间显著延长者,为避免造成意外,可以考虑行脾切除。
  
  3 脾保留治疗方法
  
  3.1 脾破裂的生物胶粘合止血:生物胶制品特别适合于脾包膜撕脱和轻度表浅裂伤,符合Ⅰ级损伤的脾损伤大部分易用此法。应用时显露损伤部分,尽量保持创面干燥;用胶或网片涂粘覆盖在创面或小血管破裂口上,较深裂口可将胶滴入隙缝处,用手轻轻加压,使部分粘合胶溢满裂口缘,起封住作用,压迫5~10min后,徐徐放松,即可止血;如仍有出血可重复使用;如脾充盈后不再出血,则再观察5~10min以肯定止血效果。
  3.2 脾破裂缝合修补术:脾实质较脆,缝线打结易致撕裂,血管丰富易造成出血或血供障碍。缝合的深度及宽度要合适,打结时用力要均匀适度,轻拉慢打。为了防止打一个结后在打第二个结时所致的张力切割脾组织以及第一结滑松,可用弯止血钳压在结上再打第二个结,也可以放入部分网膜组织后再打结。如果缝合修补失败或手术造成新的撕裂而酿成出血,不可一味坚持缝合,应该及时果断地改换成其他术式。
  3.3 部分脾切除术:可行小部分脾切除、半脾切除或大部分脾切除术。首先在裂口的部位紧贴脾脏处理相应血管,分束处理,每一束勿太多,边处理边观察脾脏血运有无界限。该界限就是相对的无血管平面,自此向血运良好的健侧退缩0.5cm做交锁U形缝合,然后用钳夹法切脾,一一结扎所遇血管,脾断面如仍有渗血时可用热盐水纱布湿敷压迫止血,也可用8字缝扎处理。我们习惯用切下脾之被膜覆盖脾断面,并以圆针细线固定。
  3.4 自体脾组织移植:全脾切下后用冷生理盐水冲洗脾脏,然后放入4℃的Hartmann溶液中。取相当1/3脾制成2.0cm×2.0cm×0.4cm组织片,放在大网膜前后叶间隙中,注意放在血运丰富处,并缝合固定之。最近研究表明,取出脾被膜利于激素物质进入血液循环。
  3.5 选择性脾血管栓塞:借助现代介入技术、脾动脉栓塞术,尤其是部分脾栓塞术已用于脾脏疾病的治疗。脾破裂介入治疗的适应症是经CT检查的Ⅰ级脾损伤,包括孤立或多发脾实质损伤,未伤及脾门者,且未合并腹腔脏器损伤;Ⅱ、Ⅲ级脾损伤在保守治疗时出现血流动力学不稳定或迟发破裂;或年龄