[卵巢交界性肿瘤的诊治进展]卵巢交界性肿瘤

  【中图分类号】R737.31 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)09-0060-02      卵巢交界性肿瘤(borderline ovarian tumors,BOT) 又称低度恶性潜能肿瘤(low m alignant potential,LMP),1929年由 Taylor首次提出,是组织学特征和生物学行为介于良恶性上皮卵巢肿瘤间的一类肿瘤亚型。BOT占全部卵巢肿瘤的10%~20%,发病年龄多在20~40岁之间。近年来,随着BOT分子生物学基因方面的研究,对其形态学和生物学行为有了进一步认识,在诊断及治疗方面也有了新的突破,本文就对BOT诊断与治疗方面的研究进展综述如下。
  
  1 病理组织学新观点
  
  BOT以浆液性及粘液性占优势,可占全部 BOT的90%以上,偶见内膜样肿瘤,透明细胞肿瘤及 Brenner交界肿瘤。(1)浆液性交界瘤 (S-BOT),S-BOT又分典型和微乳头型两种,Prat等[1]认为微乳头合并微浸润([2]。Deavers等[3]回顾性分析99例Ⅱ~Ⅲ期S-BOT患者,微乳头型S-BOT者17%出现浸润性种植转移,而无微乳头型S-BOT仅有6%出现;预后前者较后者好。(2)粘液性交界瘤(M-BOT),M-BOT诊断标准为:有上皮增生,无间质浸型;并具有以下3项中的2项:①绒毛样腺状增生;②有丝分裂相或细胞不典型;③细胞不超过4层。目前对粘液性BOT的诊断标准尚存在不同意见[4,5]。(3)子宫内膜样、透明细胞和移行细胞 BOT,在临床上较少见[6]。
  
  2 BOT分子生物学研究进展
  
  BOT分子生物学方面的改变还不完全清楚。随着 BOT认识的进一步深入,免疫组织化学染色技术在 BOT中逐渐被认识并运用,如雌激素受体 (ER)、增殖细胞核抗原 (PCNA)及 P53等。
  
  3 BOT临床表现及诊断
  
  BOT一般无病状,但随着肿瘤增大可表现出腹部、性生活不适及胃肠道症状、泌尿系压迫症状,若肿瘤破裂可出现急腹症表现,部分患者为体检时偶然发现。但仍可借助B超、血清肿瘤标记物、术中冰冻切片等初步诊断。(1)超声检查:BOT超声检查的敏感性约为80%。Pascual[7]等报道血流阻力指数 (RI)低于良性肿瘤 (P[8]对 44例 BOT回顾性分析发现:CA125在24%患者中升高。CA19 - 9 46%升高,CEA在 9%的患者中升高。(3)诊断及其准确性:BOT术前诊断率不高。根据临床特征及肿瘤标记物和影像学检查,只能可疑BOT,其诊断主要依靠病理。Kayikcioslu等[9]分析冰冻切片与石蜡包埋块组织学诊断符合率为 72.7%。WHO的诊断标准为:①细胞复层化;②细胞核浓染、分叶及一定程度的异行性,细胸核异常及有丝分裂相界于该类型明显良性及肯定恶性肿瘤之间;③细胞群脱离原附着部位;④缺乏明显的间质浸润。若仅肿瘤上皮细胞增生或轻度不典型性应归为良性。
  
  4 治疗
  
  BOT虽已被公认为一类独立的肿瘤类型,却无相应独立的治疗方案,目前治疗仍根据肿瘤的特点,临床分期以及病人对生育的要求而定。其临床分期也是采用卵巢癌的临床分期。
  4.1 手术治疗:手术是卵巢交界性肿瘤的主要治疗手段,手术方式分为保守性和根治性两种,保守性手术包括肿瘤摘除术、患侧附件切除术、双侧附件切除术等,根治性手术为全子宫与双附件切除术,以及卵巢外病灶的切除。采用何种术式需根据术中情况、临床分期、患者年龄及对生育的要求而定。
  4.1.1 保守性手术:因BOT发病年龄较上皮性卵巢癌轻,就诊时多为早期,I期患者的5年存活率可达95%~97%,多数学者认为对年轻患者行保守手术即保留生育功能,行肿瘤切除术。Zanetta等[10]对339例交界性卵巢肿瘤的特点作了回顾性分析,建议行保守手术时应仔细探查盆腔、腹腔脏器表面,作腹腔冲洗液细胞学检查、大网膜活检或横结肠下大网膜切除、淋巴结取样、对于黏液性BOT,建议切除阑尾,以便较准确分期。因为约25%BOT患者可双侧发生,有人主张保守性手术时应行对侧卵巢剖视或行�形切除送病理检查。 4.1.2 根治性手术:一般主张II期及以上的BOT患者应按卵巢癌处理,行根治性手术治疗,切除全子宫、双附件、大网膜及术后能探查到的所有病灶,因BOT很少广泛转移及深部浸润,故大多能全部切除,即达到理想减瘤术,能否完全切除肿瘤对患者预后大不相同,晚期病例不能仅满足于使肿瘤直径[11]随访137例BOT患者,I、II、III期各117、3、17例,平均年龄50岁,浆液性、黏液性、Brenner瘤各67、69、1例。22例囊肿切除,40例单附件切除,75例行根治性手术(其中11例有残余灶,15例化疗),5年生存率89.3%,与生存率密切相关的预后因素是年龄、期别和手术类型,与复发相关的是辅助治疗和残余灶。可见,残余灶直接影响生存率。Gilks等[12]分析49例II、III期浆液性BOT患者,发现有肉眼残余灶者易复发,肿瘤的DNA倍体、微乳头结构、浸润种植、线粒体活性不是肿瘤复发和死亡的显著预测指标。
  关于BOT是否行淋巴结清扫,目前尚未定论。多数学者认为淋巴结转移在BOT中很少见,不推荐把淋巴结切除或活检作为BOT术中的常规步骤。Camatte等[13]总结了42例BOT患者,其中8例有淋巴结受累,均为浆液性并伴有腹腔种植,而所有早期病例(无腹腔种植)均无淋巴结转移。他建议早期BOT不常规行淋巴结切除,但浆液性BOT和探查发现淋巴结肿大者应予切除。
  4.1.3 腹腔镜:腹腔镜手术是否适合BOT,目前仍有争议。Maneo等[14]认为肿瘤直径>5cm的行腹腔镜治疗后肿瘤持续存在的风险高,故认为[15]对19例BOT行保守性腹腔镜手术,并进行术后密切随访,结果认为对要求保留生育功能年轻患者,保守性腹腔镜手术是一种较为安全的方式。
  4.2 化疗:对于 BOT术后辅助化疗的效果众说纷纭。近年来文献报道,Ⅰ期患者术后辅助化疗并不提高疗效,且过度化疗可能引起并发症而增加死亡率,术后未辅助化疗者并不增加复发和死亡率[16]。但有下列高危因素者可加短期化疗:①肿瘤包膜不完整、肿瘤破裂; ②腹水及广泛粘连;③DNA为非整倍体;④血清 MMP - 2、CA125显著增高者。对有高危因素又能耐受化疗者是必要的,首选CP、TP方案,一般 3个疗程。有学者认为浸润性种植晚期BOT生物学行为类似于卵巢癌,应予辅助化疗,辅助化疗的目的是缩小病灶,为完全切除肿瘤创造条件。
  总之,术前诊断BOT仍无特异方法,需根据临床症状、肿瘤标志物及影像学综合诊断,但最后诊断主要依靠病理切片。治疗首选手术,根据患者年龄、有无生育要求、分期决定手术范围,现多主张对要求生育的年轻患者行保守手术,术后如无高危因素者无需化疗。对晚期手术困难不能一次切除者,可在化疗使肿瘤缩小后再行手术,力争切除干净。
  
  参考文献
  [1] Prat J, Nicotolis M.Serous borderline tumors of the ovary:a long term follow up study of 137 cases,including 18 with a micropapillary pattern and 20 with invasion.Am J Surg Pathol,2002,26:1111-28
  [2] 刘伯宁,戴钟英.卵巢浆液性交界性肿瘤的病理诊断及临床处理[J].实用医院临床杂志, 2005;2(2): 3~4
  [3] DeaversMT, Gershenson DM, Torrlero - luna C, et al. Micropapillary and cribriform patterns in ovarian serous tumors of low m alignantpotential: a studyof99 advanced stage cases. Am J Surg Pathol, 2002; 26(9):1129
  [4] 范�娣,郭东辉. 卵巢交界性浆液、沾液性肿瘤病理诊断新概念[J].肿瘤学杂志,2001; 7(4):196~199
  [5] 郭小荣.卵巢交界性肿瘤的研究进展[J].实用医药杂志, 2005;22(8):740~742
  [6] 张建民.香港 2003年外科病理新进展会议 Sliva教授的讲座内容简介[J].诊断病理学杂志,2005; 12(1):5~7
  [7] PascualMA, Tresserra F, Grases PJ, et al. Borderline cystic tumorsof the ovary: gray- scale and colorDoppler sonographic findindgs. J ClinUltrasound, 2002; 30(2):76
  [8] EngelenMJ, Debruijn HW, Hollema H, et al. Serum Ca125,carcinoembryonic antigen, and CA19-9 as tumor markers in borderline ovarian tumors. GynecolOneol, 2000; 78(1):16~20
  [9] Kayikcioglu F, Pata 0, Cengiz S, et al. Accuracy of frozen sectlon diagnosis in borderline ovarian m alignancy. Gynecol Obstet Invest, 2000; 49(3):187
  [10] Zanetta G,Rota S,Chiari S,etal.Behavior of borderline tumors wish particular interest to persistence,recurrence,and progression to invasive carcinoma:a prospective study.J Clin Oncol,2001,19(10):2658-2664
  [11] Bonnamy L,Fignon A,Fetissof F,et al, Borderline tumors of the ovary:a multicenter study in 137 pstients.J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris),2001,30(3):272-281
  [12] Gilks CB,Alkushi A,Yue J,et al,Advanced-stage serous borderline tumors of the ovary:a clinicopathological studyu of 49 cases.Jnt J Gynecol Pathol,2003,22(1):29-36
  [13] Camatte S,Morice P, Atallah D,et al.Lymph node disorders and prognostic value of nodal involvement in patients treated for a borderline ovarian tumor: an analysis of a series of 42 lymphadenectomies,J Am Coll Surg,2002,195(3):332-338
  [14] ManeoA, VignaliM, Chiari S, et al. Are borderline tumors of the ovary safely treated by laparoscopy? GynecolOncol, 2004;94(2)387~392
  [15] Seracchioli R,Venturoli S, Colombo F,et al.Fertility and tumor recurrence rate after conservative lsparoscopic management of young women with early-stage borderline prarian tunpors.Fertil Steril,2001,76(5):999-1004
  [16] Donnez J, MunschkeA, BerliereM, etal. Safety of conservative management and fertilityoutcome inwomenwith borderlinetumorsof the ovary. Fertil Steril, 2003;79(5): 1216~1221
  
  作者单位:310022 浙江省肿瘤医院妇瘤科