摘要： 目的： 探讨残余胆囊的发生、诊断、治疗以及预防。方法：通过对36例残余胆囊的诊治探讨其发 病 特点、临床症状、诊治方法以及预防措施。结果：随着腹腔镜下胆囊切除术的日益开展，残 余胆囊已经成为一个不容忽视的并发症，重视手术技能和临床解剖知识可以有效减少其发生 。采用超声、MRCP和ERCP等影像学方法均可在术前明确诊断残余胆囊，手术切除残余的胆囊 和／或其中的结石可解除患者的症状。结论：残余胆囊给患者带来很大的痛苦，应引起广大 临床医生的高度重视。胆囊切除时对预防残余胆囊的发生是关键，手术切除是治疗该病的有 效方法。
关键词：残余胆囊；腹腔镜下胆囊切除术；残余胆囊恶变
中图分类号： R657.4 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0471-03
随着开腹和腹腔镜胆囊切除术在基层医院的广泛开展，“残余胆囊”的发病率也日渐增高， 所谓“残余胆囊”系指胆囊切除术时胆囊颈或壶腹残留，或胆囊管残留过长(大于1cm)。 残余胆囊可并发炎症、结石甚至癌变，使胆囊切除患者在术后仍感上腹不适或疼痛。此类病 例几乎均须再次手术治疗，而二次手术难度较大，危险因素也增多，给患者带来沉重的负担。故对残余胆囊的 发生应引起足够的重视［1-3］。现就本院1998年6月至2007年10月收治36例残余胆 囊患者的资料总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组36例，男14例，女22例；年龄31～72岁，平均48岁。
1．2 首次手术情况
急诊手术25例，其中急性期19例，亚急性期6例；择期 手术11例；本院手术17例，外院手术19例；10例是开腹胆囊切除术 (LC)，17例是小切口胆 囊切除术(MC)，9例是腹腔镜胆囊切除。1．3 临床表现
主要表现为术后上腹或右上腹不 适。首次症状出现时间不等，最短时间为术后半月，最长为术后6年。临床症状轻重不同， 本组病例中有23例与术前相似，以右上腹绞痛伴发热、恶心、呕吐为主；8例症状逐年加重 ，最终以右上腹绞痛、寒战、高热伴黄疸入院；余5例术后感上腹不适、隐胀痛，门诊及院 外多次就诊诊断为胆囊切除术后综合征，最终以影像学检查确诊。
1．4 术前诊断
本组 36例患者根据病史、体征及影像学资料，均可在术前作出“残余胆囊”或“残余胆囊伴结 石”的诊断。B超和MRCP检查，本组患者中有27例提示残余胆囊和／或再生胆囊并结 石；9例提示残余胆囊过长并胆总管结石；36例患者均有不同程度的肝内外胆管扩张。
1．5 术中所见
36例患者经再次手术证实为残余胆囊，其中9例胆囊管余留过长(1．5~2．5 cm)，21例为胆囊颈部残留并结石，2例为胆囊管解剖变异与胆总管并行约2cm，开口于胆总 管下后方，4例为残余胆囊管扩张、胆总管扩张、继发性胆总管结石、胆管炎。残余胆囊表 现为程度不等的急慢性炎症，局部充血、水肿、粘连，部分波及胆总管致胆道梗阻。36例全 部行残余胆囊切除术，切下组织全部送病理检查，无肿瘤及恶变发生。
2 结果
全部36例患者均痊愈出院，其中有2例并发切口感染，有4例自述术后仍有右 上腹不适，其中1例症 状明显，经口服消炎利胆药物后稍缓解。
３ 讨论
３．1 残余胆囊发生原因
本组胆囊管过 长9例，导致残留胆囊管过长的原因有：①因急性胆囊炎(特别是在亚急性期)胆囊三角区充 血、水肿、炎性粘连，分离困难，或术中出血较多积聚在Winslow孔附近，使得对三管关系 的解剖辨认难度加大。术者在实行腹腔镜操作时为了追求成功率而放弃开腹操作，同时为了 避免损伤胆总管，常在距胆总管较远的胆囊管局部结扎，这是导致残余胆囊发生的主要原 因。②胆囊管解剖变异、过长、迂曲或与胆总管并行，开口于胆管后壁、左侧壁等，也是造成残余胆囊的主要原因。③患 者肥胖，小网膜脂肪堆积过多，或胃、肝左叶遮掩手术视野致肝外胆管显露不清。④在行胆 囊大部分切除时，对胆囊粘膜的清除不够也是容易形成残余胆囊的一个重要原因［4］ �。⑤局部 的炎症情况，若反复慢性炎症可导致胆囊萎缩，胆囊三角纤维化，局部粘连固定；急性期 则组织充血水肿，造成Calot三角解剖分离困难，手术均易造成胆囊大部分切除及遗留过长 的胆囊管。⑥术者经验不足，探查不细，担心损伤肝外胆管而不敢解剖胆囊管，在肝外胆管 解剖结构不清，走向不明的情况下，紧贴胆囊壶腹钳夹、切断胆囊管。⑦目前腹腔镜胆囊切 除术(LC)在我国已广泛开展，由于LC是利用器械远离手术野进行操作，缺乏开腹手术的那种 手感，更为不足的是术者不能用指端去触摸所要钳夹、切断的结构，不敢冒损伤肝外胆管的 危险去解剖胆囊管，从理论上讲，LC术后胆囊管过长及胆囊管残留结石的发生率应远较OC高 。⑧另外“小切口”手术由于切口狭小，术野较深，显露困难，勉强切除胆囊，也是残余胆 囊及胆道损伤机率增加的原因［5］。
3．2 残余胆囊的预防
根据其病因分析预防的关键在 于提高手术者的技术，掌握胆道的解剖，能熟练掌握胆囊三角的解剖方法，并对胆道的常见 解剖变异有清楚的了解［６］。笔者认为具体有以下几个方面：①必须充分认识胆囊 切除术本身的 复杂性和危险性，要求术者高度重视，不能掉以轻心；②恰当选择手术时机，由于本病多发 生于急诊手术，故对急性胆囊炎或化脓性胆囊炎发作已逾72 h，且伴有高热、白细胞明显升 高者，首先应积极抗炎治疗，待炎症控制后2~4周再择期手术；③术者熟练掌握胆道解剖， 应按胆囊切除术常规步骤精心细致地操作，耐心地解剖，必须追溯到胆囊管汇入肝(胆)总管 处，明辨“三管”关系后妥善处理胆囊管；④应警惕胆囊管有无结石残留以手指触摸将 结扎的胆囊管，可将结石推挤至结扎的胆囊侧，否则应切开、取出结石后再结扎；⑤术中 若辨别不清胆管胆道结构，胆囊管胆道造影是确认胆囊关系及避免残余胆囊发生和继发胆总 管结石的好方法，应予推广；⑥根据病情选择合理的手术方式，开腹胆囊切除术可以胜任各 种复杂情况的胆囊切除，在行LC时，若胆囊三角炎症、粘连、水肿严重，解剖不清，应及时 主动扩大切口或中转开腹手术，不要盲目追求微创；⑦“宁留较长胆囊管，不愿损伤胆总管 ”的观点是值得商榷的，胆总管固然不能损伤，胆囊管亦不能留过长，否则残余胆囊将引起 炎症、结石，甚至癌变，仍需再次手术治疗，同样给患者带来痛苦；⑧严格掌握胆囊大部切 除术指征［７］，残余胆囊粘膜的破坏和刮除要彻底，残腔大时可用带蒂大网膜填塞 ，缝合固定，防止残留胆囊的发生［8］。
３．3 残余胆囊诊断
①病史：详细的病史对于残余胆囊的诊断具有举足轻重的作用。疾 病、解剖、术者的主观态度是产生残余胆囊、残余胆囊结石和部分胆总管结石的三大因素。 对胆囊切除后症状复发病例，首先应详细采集病史，一是有胆囊大部切除及急性胆囊炎行急 诊手术的病史；二是胆囊切除术后症状依旧或者缓解后症状再发，甚至加重病史；其 次要排除胃肠道疾患的病史。最后不能仅诊断为胆囊切除术后综合征，应尽早检查发现残余 胆囊等病变。②B超检查：B超因其无创、方便、价廉的特点，是诊断本病首选检查方法，可 作为术后症状复发者的常规检查；但它对诊断残余胆囊及结石、胆总管结石、狭窄等有一定 局限性。对本病重视程度不够、手术区域粘连、肠道积气等是其影响因素；而残余胆囊 小、位置隐蔽、检查者经验不足亦是漏诊的原因。由于B超检查阳性率较低，因此症状反复 发作者即使B超检查阴性，也需进一步行其它影像学检查，以明确诊断。③MRCP及ERCP检查 ：该两项造影作为一种无创伤性检查对胆道系统疾病的诊断有很高价值，对于在B超初诊 残余胆囊的情况下，可选用MRCP及ERCP，既可以进一步明确诊断，又可清晰显示肝内外胆道 解剖情况，从而为手术提供重要资料，并且对区分残余胆囊和胆囊切除术后综合征有重要意 义。由于ERCP确诊率可达90％，而B超仅为55％，因此 ERCP被认为是诊断残余胆囊及其并存 病的最佳方法［９］。
另外，需强调的是一些胆囊切除术后的患者症状复发，常被诊断为胆囊切除术后综合 征，未行进一步检查，疏漏了残余胆囊的诊断；另外胆囊切除术后因Oddi"s括约肌张力及 胆 道内压的改变，胆总管多可代偿性扩张，残余胆囊结石可下移至胆总管而继发胆总管结石及 胆管炎，在做出后者诊断时，切勿遗漏了前者的诊断。由于有胆囊残株癌的报道［１０ ］，故诊 断时尚须考虑，且再次手术切下的组织应常规行病理检查。最后还需与其它胆道、肝脏、 胃肠等疾病鉴别。
3.4 残余胆囊治疗
残余胆囊一旦诊断明确，原则上应再次手术。良好的麻醉、合适的手术入路、细致耐心 的解剖是治疗原则。手术需再次解剖胆囊三角认清胆囊管、肝总管及胆总管三者关系 ，找到胆囊管汇入肝总管的“真连接点”。对于术后缩窄性乳头炎，经十二指肠镜乳头切开 能有效处理Oddi"s括约肌功能障碍(痉挛型)、窄缩性乳头炎及胆总管下段结石。开放性手术 常用于较复杂情况如Oddi"s括约肌成形术和经壶腹中隔切除术，若返流明显，须做胆总管空 肠Roux-en-Y吻合术。而对发现的胆管结石、胆总管结石，与一般状况时的胆道结石处理 无异。
胆囊切除术始终是一个具有潜在风险的手术，力求每例清晰解剖出胆囊管、肝总管及胆 总管三者关系。术者需不断提高自身素质，熟悉各种胆道变异，因人施治，才能预防残余 胆囊的发生。
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(收稿日期： 2007-12-29)
［责任编辑 高莉丽 邓德灵］�