【摘要】 目的 探讨虹膜定位波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术治疗高度远视的临床疗效。方法 对22例44只眼高度远视患者行虹膜定位波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术(Wavefront-guidedLaser in situ Keratomileusis)，术前等效球镜屈光度+4.25~+9.00(+5.75±2.15)D，术后随访1年。结果 术后第1天，裸眼远视力与术前最佳矫正视力下降1~3行，随时间推移远视力逐渐上升。术后1年，裸眼远/近视力≥0.5/J2为22例44只眼100%，裸眼远/近视力≥0.8/J1为15例30只眼68.2%，裸眼远/近视力≥1.0/J1为10例20只眼45.5%。术后1年屈光度-0.5~+3.50(+1.05±0.756)D。术中术后无严重并发症。结论 虹膜定位波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术治疗高度远视具有良好的安全性、有效性和可预测性。
【关键词】虹膜定位；波前像差引导；高度远视；LASIK术
远视治疗一直是屈光手术中较复杂的难题，据调查远视多于近视，远视与近视的患者比例约为1∶1.7。从20世纪90年代准分子激光原位角膜磨镶术(Laser in situ Keratomileusis,LASIK)用于治疗不同程度的远视［1-2］。LASIK手术以术后无上皮下混浊、疼痛少、恢复快、安全性好、预测性好和疗效稳定为特点，已成为治疗远视的首选方法［3-4］。常规的LASIK手术治疗远视最高只能矫正+6.00D,而VISX公司WaveScan WaveFront波前像差系统引导的个性化激光切削术可矫正的屈光范围是球镜+9.00~-12.00D,柱镜度数-6.00~+6.00D［5］。因此我们选用该系统的波前像差引导的LASIK手术矫治高度远视，取得了良好的手术疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年6月至2009年6月在我院眼科接受虹膜定位波前像差引导的LASIK治疗高度远视患者22例44只眼，年龄20~40岁，平均 28.5岁，其中男性9例女性13例，术前等效球镜屈光度+4.25~+9.00D平均 +5.75±2.15D，远视散光+0.50~+2.50平均+1.92±1.00DC，术前角膜K值≤44，控制术后角膜K不超过50。术前裸眼远视力 0.05~0.5，术后最佳矫正远视力≥0.5；术前裸眼近视力 J4~J7，最佳矫正近视力≥J2。角膜中央厚度505~565um。术前除外合并糖尿病，自身免疫性疾病及结缔组织病等全身性疾病患者。所有患者均无屈光手术史。
1.2 术前检查 常规检查裸眼远近视力、矫正远近视力，眼前节与眼底检查，非接触眼压计测眼压，超声4角膜厚度测定，散瞳验光，主观试镜，阅读测试；角膜地形图。暗室自然瞳孔下行WaveScan WaveFront波前像差检查包括：波前验光、高阶像差的图形、RMS值、高阶像差的比率、瞳孔形态大小以及该眼的点扩散函数。
1.3 手术系统及方法 应用美国生产Visx Star S4准分子激光系统，使用法国Moria M2旋转自动角膜板层刀，用一次性90刀头，制作直径9.0~9.5 mm蒂在上方的角膜瓣，依据WaveScan WaveFront查出的波前像差结果，综合考虑患者的年龄、工作性质、角膜厚度、瞳孔大小、RMS值，高阶像差的类型及高阶像差在总像差中所占的比例，设计手术方案，在角膜基质床周边行激光切削，区域是角膜中央6.0~6.5 mm过渡到周边9.0 mm，使用虹膜定位系统跟踪眼球。切削结束后BSS冲洗角膜基质床，将角膜瓣复位，术毕0.3%妥布霉素眼液及0.1%氟美童眼液点术眼，透明眼罩遮盖术眼。
1.4 术后处理及随访 术后第1天起用0.3%妥布霉素眼液及0.1%氟美童眼液，每天4次，持续一周，妥布霉素眼液停用，而0.1%氟美童眼液每周递减一次，一月停药。羧甲基纤维素滴眼液每天4次，持续一月。术后第1天、第1周、第4周、第3月、第6月、1年复查，检查裸眼远近视力、最佳矫正远近视力、电脑验光及综合验光，裂隙灯检查，非接触性眼压计测眼压，角膜地形图以及波前像差的检查。
2 结果
2.1 术后视力 术后第1天裸眼远/近视力≥0.5/J2占50%，较术前最佳矫正远视力下降≤2行占50%，近视力均有明显提高，所有患者最佳矫正视力均达到或超过术前最佳矫正视力。随时间推移早期过矫降低，远视力逐渐提高，术后半年视力趋于稳定。术后1年，裸眼远/近视力≥0.5/J2占100%，裸眼远/近视力≥0.8/J1占68.2%，裸眼远/近视力≥1.0/J1占45.5%。
2.2 术后屈光度 术后第1天屈光度-0.75~+1.50D(+0.45±1.00)D,散光+0.50~+1.25DC(+0.55±0.38)DC.术后屈光度逐渐回退向远视增移［6］，术后一年屈光度+0.5~+3.50D(+1.47±0.75)D，平均远视回退2.00D。术后第1天、第一月、第三月、第六月、一年屈光状态及角膜中央3 mmK值见表1。
2.3 角膜地形图 术后患者的角膜地形图变化中央变陡，曲率增高，屈光稳定后平均K值≤50，光学区直径约5.5 mm，无偏心切削。
3 讨论
屈光矫正手术是以手术方式改变眼的屈光状态，包括角膜屈光矫正手术、眼内屈光矫正手术和巩膜屈光矫正手术。由于LASIK手术具有良好的有效性、预测性、稳定性及可操作性，被临床广泛接受［7］。LASIK治疗远视原理，用准分子激光对角膜瞳孔区外角膜基质行环行切削，使角膜中央变凸，曲率增大，增加角膜中央屈光度，以矫正远视。蒋宏苏等［8］对H-LASIK治疗远视临床试验的5年随访发现，H-LASIK对中低度远视有良好的预测性，但对较高度数的远视眼术后稳定性差，存在一定的屈光回退。本组病例均为高度远视眼，Visx Star S4准分子激光系统常规LASIK手术治疗远视的范围为≤+6.00D，而波前引导的远视手术矫正范围明显大于常规LASIK手术，最高可矫正等效球镜+9.00D，故本组患者均采用波前引导的LASIK手术。
LASIK手术治疗远视有效性不仅表现在裸眼远视力的提高，因为许多远视患者的远视力并不差(特别是小于35岁的患者)，而患者的近视力一般都很差。故远近视力的提高是衡量术后效果的重要指标。本组患者中，术后1年裸眼远/近视力≥0.5/J2占100%，裸眼远/近视力≥0.8/J1占68.2%，裸眼远/近视力≥1.0/J1占45.5%。患者裸眼远近视力均明显提高，近距离工作舒适持久，表明了虹膜定位波前引导的LASIK手术治疗高度远视有良好的有效性。
矫正一个远视的屈光单位所需时间要比矫正近视所需时间更多，术眼疲劳引起手术眼的活动性增加，易引起切削区角膜的脱水不均匀，术后矫正视力不理想和发生不规则散光。而波前引导的LASIK手术可以利用虹膜定位技术更好的追踪眼球，减少了因激光切削时间长而引起的眼球固定不佳，减少了术源性散光的发生。故增加了手术的安全保证，本组患者中均无严重并发症的发生。
不同年龄对远视的耐受性有明显差别，年龄越轻，则远视对视觉的影响越小，反之，年龄越大，则远视对人的视觉影响就越大。本组患者年龄在20~40岁之间，平均 28.5岁，因患者比较年轻，故在手术设计上均适当保留+1.00 D左右的远视度数。这样患者就不会因术后过矫而使远视力下降，同时又获得了良好的近视力，同时本组病例控制术后角膜K值小于50，减少因术后曲率过高引起干眼症造成视力的不稳定，观察术后大于6个月患者耐受良好，对手术表示满意。影响远视疗效的因素有两个：即远视的程度和切削区直径，本组均为高度远视，为增加屈光稳定性，我们采用了角膜中央6.0~6.5 mm过渡到周边9.0 mm的切削区域。术后第1天平均屈光度+0.45±1.00 D，术后一年平均屈光度+1.47±0.75D，术后半年到一年屈光度变化不大，故虹膜定位波前引导的LASIK手术治疗高度远视有良好的可预测性及稳定性。
我们使用虹膜定位波前引导的LASIK手术治疗高度远视病例较少，像差对手术后视觉质量的改善观察数据有限，在年龄上均有一定的局限性，而且观察时间短，只有一年，故远期疗效还要进一步观察。
参 考 文 献
［1］ БалаЩевич ЛИ.Оптические аберрапии
глаза：диагностика икоррекпия.Окул-ист,2001,6(22):12-15.
［2］ БалаЩевич ЛИ.Рефракпионная хирурги-я.СанктПетербург，2002：156-157.
［3］ Rajan MS. The effect of ablation zone size on long term refractive stability in photo refractive keratetomy:a 12year prospective study.AAO Annual Meeting,2003,7.
［4］ 廉井财，叶纹，周德佑，等. LASIK治疗远视眼的初步结果分析.眼科新进展，2000，20(1):24-26.
［5］ 李耀宇，等.眼波前引导的屈光手术学.人民军医出版社，2009：53.
［6］ 廉井财，周德佑，叶纹,等.准分子激光原位角膜磨镶术治疗近视.中华眼科杂志，1998，34：287-290.
［7］ Han HS, Song JS, Kim HM, et al. Long-term results of laser insitu keratomileusis for high myopia.Korean J Ophthalmol,2000,14(1):1-6.
［8］ 蒋宏苏，周七年，王钢.准分子激光原位角膜磨镶术治疗远视眼5年疗效分析.眼视光学杂志，2007，9(2):124-127.
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