【摘要】目的:观察肝硬化并上消化道大出血的药物治疗疗效。方法:对56例肝硬化上消化道大出血患者联合用药进行疗效观察。结果:多种药物联合应用效果最好,止血成功率为89.3%。结论:口服去甲肾上腺素、同时应用垂体后叶素和善宁,是临床治疗肝硬化并上消化道出血的有效方法。
【关键词】肝硬化;上消化道出血;联合药物治疗
【中图分类号】R575.2 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0082-01
上消化道出血是一种内科常见急症,病情严重者,不及时治疗,往往会危及生命。其中因肝硬化所致的上消化道出血发病急,病情凶险,病死率较高。现将我院2000年1月至2008年12月收治的56 例次肝硬化并上消化道出血患者诊治情况报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料:56例患者其中男38例,女18例,年龄40～79岁,平均59岁,全部均经B超或CT和实验室检查确诊为肝硬化,其中肝炎后肝硬化49例,酒精性肝硬化6例,不明原因肝硬化1例。胃镜或食道吞钡拍片证实有食道胃底静脉曲张,并排除其他的原因出血,患者均有排柏油样便或呕咖啡色液体、伴不同程度血压下降、头晕、冷汗、心率增快。估计出血量500～2000ml以上。
1.2 治疗方法:患者均采取积极的禁食、静卧、护肝、扩容、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡、必要时输浓缩红细胞、血小板、白蛋白等治疗的同时又采取了以下措施:①100ml冰生理盐水加入8mg去甲肾上腺素和4g云南白药。每次30～50ml,每30min 1次,口服或经胃管注入,连用4～8次。②用生长抑素8肽(善宁)0.1mg加入5%葡萄糖20ml中静脉推注(5min)后0.6mg善宁加入5%葡萄糖500ml以12.5μg/h速度静脉滴注,24h维持。③奥美拉唑40mg加入0.9%氯化钠100ml静滴,2次/d。④垂体加压素按0.2u/min持续静滴,其中有12 例患者因消化道出血量大难控制,继之0.3～0.4u/min静脉滴注。由于不良反应大,加用5%葡萄糖500ml加硝酸甘油5 mg静滴,视血压调整剂量。视病情调整剂量,高血压、冠心病及孕妇忌用。
1.3 疗效判断:观察治疗后72h内止血情况,止血成功:①大便由黑转为黄,粪潜血实验阴性;②内镜证实出血已止;③胃管引流胃液无色,变清。上述3项中1项成立则认为止血成功。止血失败:治疗3d后仍有活动性出血或治疗中死亡。
1.4 结果:本组患者用药后12h内止血10例,24h内止血12例,48h内止血14例,72h止血14例,止血成功率为89.3%,用药期间未出现明显不良反应。其余6例患者,因出血量大,合并使用三腔二囊管压迫,4例分别于用药5d～1周止血。2例因出血量大死亡。
2 讨论
肝硬化患者并上消化道出血常因食管、胃底静脉曲张破裂、并发消化性溃疡。其发病快、出血量大、病死率高,常与肝性昏迷、肝肾综合征、感染等并存,并导致电解质紊乱。肝硬化并发消化道出血的机制:①肝硬化时结缔组织增生及假小叶形成造成门静脉和肝静脉回流受阻,使门脉压力不断增高,加重了门静脉――体静脉之间的侧支循环。由于胃贲门、胃底及食管黏膜下的静脉血管壁薄,在血管内压力升高下发生了显著扩张、扭曲,最后形成食管胃底静脉曲张,当进食、呕吐、腹内压增高等情况下易致曲张静脉破裂出血;②由于肝功能损害、脾功能亢进从而导致凝血机制紊乱,使凝血因子和血小板减少,容易引发消化道黏膜弥漫性渗血;③由于侧支循环的形成以及低蛋白血症,肝内淋巴液生成及回流量增加,加之肾脏血液动力学改变等使腹腔积液形成,进一步加重门静脉高压,使曲张的静脉壁更加薄弱,弹性降低,加重出血的可能;④肝硬化门静脉高压时,胃黏膜病变和消化性溃疡发生率较一般人群明显增高,其发生率和严重程度与门静脉高压程度成正比[1],治疗上比较困难。
肝硬化并上消化道出血急诊治疗措施主要有:三腔二囊管填塞和药物治疗。三腔二囊管填塞止血虽然操作简单,止血迅速,但容易造成局部组织坏死、穿孔,约占25%的患者止血无效;并且拔管后易再出血,有些患者也不易接受。通过口服去甲肾上腺素往往也能达到迅速止血的效果。患者容易接受。止血药物中垂体后叶素也经常使用,该药通过强烈收缩内脏血管,减少门脉系统血流量从而降低门脉压,同时收缩肝动脉,使肝窦内压暂时下降而进一步降低门静脉压达到止血效应。近期止血率为40%～65%,停药后1/3～1/2患者可能再出血[2],但该药对内脏血管收缩选择性较差,也会引起心脑血管收缩。不良反应大,容易引起心脑血管意外、血压升高等,往往在治疗上加用硝酸甘油减少不良反应。注意监测,可把不良反应降到最低。当然有冠心病者是使用禁忌。
生长抑素用于治疗食道胃底静脉曲张破裂出血。近几年来,应用善宁治疗食管胃底静脉曲张破裂出血得到显著疗效,总有效率70%～90%,且对部分曾用三腔管和/或血管加压素治疗无效的患者也有止血效果[3]。善宁是一种人工合成的生长抑素8肽同类物。生长抑素及其类似药善宁控制食道胃底静脉曲张破裂急性出血的疗效确切,其机制可能为:①选择性减少门静脉及肝脏血流量,降低门静脉压;减少奇静脉血流,降低侧支循环血流;②能有效降低肝硬化门静脉高压患者食道静脉曲张静脉内的压力;有研究表明,患者在静脉推注0.1mg善宁1min内曲张静脉压力开始下降,5min内压力平均下降29.9%;③抑制体内扩张血管髓质胰高血糖素的分泌,间接阻断血管扩张,使内脏血管收缩,引起门脉系统血流速度和血流量降低,从而降低门静脉压力;④抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的分泌,刺激胃黏膜分泌等作用而控制出血[4]。该药对心脑血管无收缩作用。善宁起效快,作用时间短,其体内半衰期为1～2h,应用24h维持给药。奥美拉唑是质子泵抑制剂,静脉注射后,能迅速抑制胃酸分泌,提高胃内pH值。胃内pH值>6时,局部血液凝固和血小板聚集,出现良好的止血效果。三种药物,相互协同,从不同角度达到止血目的,明显提高了疗效。因此,口服去甲肾上腺素、同时应用垂体后叶素和善宁,是临床治疗肝硬化并上消化道出血的有效方法。
参考文献
[1] 梁扩寰.门静脉高压性上消化道出血[J].中国实用内科杂志,1998,18(1):10～11
[2] 王家驮.食管静脉曲张破裂出血的药物治疗[J].中国实用内科杂志,2003,123(1):8
[3] 严励,傅袒植.生长抑素的临床应用[J].中国实用内科杂志,2004,14(11):655
[4] 梁英锐.现代肝脏病理学[M].天津:天津科学技术出版社,1998:52-59
作者单位:332207 江西瑞昌六二一四医院内一科