[摘要] 目的 探讨前牙光固化复合树脂修复体松脱的原因。方法 收集85例前牙光固化复合树脂修复体松脱病例,其中上前牙69例,下前牙16例;Ⅲ类洞45例,Ⅳ类洞31例,Ⅴ类洞9例,分析其脱落原因。结果 85例修复体松脱原因中,治疗操作不当41例,占48.24%;误咬硬物18例,占21.18%;材料老化15例,占17.65%;继发龋8例,占9.41%;其他因素3例,占3.52%。结论 临床治疗操作不当是前牙光固化修复体松脱的最主要原因,规范准确的治疗操作有助于修复体取得良好的固位。
[关键词] 光固化; 复合树脂; 临床分析
[中图分类号] R78 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-27-02
临床上常见的前牙龋坏、缺损,光固化复合树脂修复是一种简便有效的治疗方法,复合树脂有较高的机械强度、良好的光泽、耐磨易抛光,既美观又能最大限度地保存牙体组织,但也存在着修复后树脂折裂、松动脱落、变色及继发牙髓病变等问题,其中修复体折裂松脱最为常见,约占修复后复诊病例的一半以上。我科收治了近4年来前牙光固化复合树脂修复体脱松病例85例,分析了其松动脱落的原因,以期提高临床治疗的成功率。
1 一般资料
85例修复体松脱病例中男47例,女38例,年龄15~60岁。其中上前牙69例,下前牙16例。松脱时间最早的在修复后1个月,最长的为修复后3年8个月,平均1年7个月。修复前的牙体缺损类型包括:Ⅲ类洞45例,Ⅳ类洞31例,Ⅴ类洞9例。所用的材料设备为贺利氏Dulafill光固化复合树脂和Dentsply光固化机。
修复体松脱的判定标准:修复体折裂破损、部分或全部脱落;或者修复体虽完整但出现松动,与牙面结合不紧密,锐探针探入边缘间隙明显,或可深达牙本质。
2 结果
松脱原因见表1。
3 讨论
光固化复合树脂是一种由有机黏性基质和无机填料组成的可经光照固化的高分子材料。牙釉质经酸处理后其光滑的表面变成具有高表面自由能的蜂窝状结构,低粘度的树脂渗入微孔中,聚合后形成树脂突,通过机械的扣锁嵌合作用增强固位,树脂的粘结强度可达20Mpa[1]。在咀嚼过程中,牙体和修复材料受到各方向的应力作用,如剪切力和压力,产生拉伸、压缩和剪切等应变,因此随着时间的推移,材料本身会出现老化,强度降低,导致修复体的折裂、脱落和边缘微渗漏。从结果上看,该类病例占17.65%,时间多为修复后3年以上,这种材料本身的局限性,可通过材料性能的改进加以弥补。另一部分是由于患者使用不当,未遵医嘱,勿咬硬物所致,占21.18%;复合树脂与牙面之间是机械性而非化学性粘结,存在边缘微渗漏,修复后在牙体的邻面等非自洁区易出现继发龋,这类病例占9.41%,少部分病例可能是多种因素综合作用的关系,归入其他类,占3.52%。除此外,修复体松脱的最主要原因是临床治疗操作不当,占48.24%,具体表现在以下几个方面:
牙体预备不良:牙面未彻底清洁,残留牙石、软垢,影响了牙面的酸蚀,也妨碍了处理剂和粘接剂与牙体的紧密接触;牙面酸蚀后未充分地冲洗干燥;龋坏组织未去净,残留过多的软化牙本质;固位形不佳者未预备足够的釉质斜面。
未采用辅助固位措施:对较大的切角和切缘缺损者未辅以螺纹钉固位;对上下切牙间有足够咬合间隙的病例未采用唇、腭侧全层包绕的“夹心”方法修复,使修复体粘接面积不足。
酸蚀不当:为了获得良好的粘接,需要牙釉质有适度的脱矿深度,37%的正磷酸处理1min是较为适宜的处理时间,对氟牙症者时间可适当延长。常见的酸蚀不当一种是酸蚀时间不够,釉质脱矿不足;另一种是酸蚀时间过长,造成釉质过度脱矿,表面粗糙度反而减少,不能起到增加粘接面积、增强粘接力的作用;牙本质本身的矿化度较低,对牙本质的不适当酸蚀也会减弱复合树脂与牙本质的粘结强度。
粘结表面污染:粘结表面包括酸蚀后的牙体表面和分层固化时底层已固化树脂的表面,常由于隔湿不严格,粘结面被唾液、血液或压缩空气中的油、水污染。
垫底不良:垫底材料应局限于近髓的牙本质,若铺垫范围过大,达到牙釉质面上,将使有效的牙釉质粘结面积减少,影响到修复体的固位;含酚类垫底材料会使与之接触的复合树脂聚合受到影响,不宜直接使用,根据缺损深度的不同,合适的垫底材料应选用玻璃离子或氢氧化钙。
粘结剂涂布不均匀或过厚:粘结剂能渗入牙质表面,是树脂与牙体之间的粘结介质,但如果粘结层过厚,反而会降低粘结剂与树脂之间的结合强度。
窝洞充填不严密:对于一些较深窄的窝洞或边角间隙,充填时未适当填压,残留空腔、气泡,减少了粘结面积,也使修复体的薄弱部位易折。
固化方式不当:常见的是光照时间不足,树脂未充分聚合;或者是修复体较厚时,未采用分层固化方法,深层的树脂未能完全固化,这是因为光固化树脂的固化深度有一定的限度。研究表明,分层填压、固化不仅可使树脂充分聚合,还可降低复合树脂与牙体结合界面的收缩应力,减少边缘微渗漏[2]。有两个问题值得注意:其一,光固化树脂的固化是一种趋光性固化,即树脂固化形成大分子的方向是朝向光源方向,因此在固化时宜采取斜角光源固化方式,使树脂与牙体组织粘结得更紧密,减少微渗漏[3]。修复时的“对侧固化”就是这个道理,如舌侧缺损,先从唇侧光照固化;其二,弱光引导固化:先用低强度的弱光近距离但不接触树脂的方式光照数秒,再用强光接触树脂光照固化至预定时间。开始时较低的光强度有助于树脂的流动,产生的短链分子少,利于后来的长链大分子形成,使树脂聚合更加充分。对这两点临床上往往认识不够,易被忽视。
未作正确咬合调整:前牙区的缺损多为Ⅲ类和Ⅳ类,由于上下前牙的咬合覆盖关系,如果修复体上的咬合高点未作正确调磨,形成早接触,将使修复体在咬合过程中承受过大的侧向咬合力,造成修复体在短期内脱落。
由上可见,除了光固化树脂本身的理化特性和患者在使用中对修复体的保护外,临床治疗操作的正确性是影响到修复体固位的一个最主要因素,也是值得改进提高的重要环节。只有方案设计合理、操作规范准确、充分地注意到每一个可能影响到固位效果的细节,才能完成一个能正常行使功能且持久耐用的修复体。
[参考文献]
[1] 樊明文. 牙体牙髓病学[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,2004:81-83.
[2] 赵信义,康彪,李峰. 光固化复合树脂分层充填固化物的力学性能[J].牙体牙髓牙周病学杂志,2005,15(11):617-620.
[3] 温寅寅. 投照方式对光固化树脂修复效果的影响[J]. 牙体牙髓牙周病学杂志,2002,12(3):168.
(收稿日期:2009-07-08)