【摘要】静脉血栓栓塞是骨科大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形成和肺栓塞，临床上轻者无症状，严重者可导致死亡，因此对于骨科大手术后DVT 的预防十分重要。对这些大手术后深静脉血栓形成的原因、临床表现结合PBL（problenbasedleaning 以问题为基础的学习方法） 我科对预防深静脉血栓形成提出相应积极有效的护理措施，取得了良好的评价。
【关键词】深静脉血栓形成；骨科大手术；预防
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）04-0024-02
骨科大手术特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。静脉血栓栓塞是骨科大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，临床上轻者无症状，严重者可导致死亡。近年来，随着骨科大手术后静脉血栓栓塞发生率逐渐增高，国内外骨科专家已对DVT 高度重视，我科于2007年――2009年共计骨科大手术136例，其中全髋关节置换术38例，人工膝关节置换术12例，髋部骨折固定术86例，其中出现深部血栓形成严重的1例，临床表现为，患肢剧痛，严重肿胀、紫绀、肢冷，足背与胫后动脉消失，全身反映高热。2例出现小腿疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀，Homans征阳性，Neuhof征阳性。三例均经过溶栓和肢体功能锻炼后恢复，无任何后遗症。对我骨科大手术后深静脉血栓形成的原因、临床表现，总结了预防和护理措施，报告如下。
1深静脉血栓形成的原因分析
血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大因素。手术中脊髓或全身麻醉，导致周围静脉扩张，静脉血流减慢；麻醉时静脉壁平滑肌松弛，使内皮细胞受牵拉而胶质暴露；术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能；以及术中出血、输血等。大手术后，凝血因子和血浆纤维蛋白原增加，因而处于高凝和抗凝功能削弱状态。大手术后， 因切口疼痛或其它问题须卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态， 有时膝下垫枕呈屈曲状态， 均可使血流缓慢，从而诱发下肢深静脉血栓形成。大手术后的感染可致血管周围组织化脓性炎症，亦可损伤静脉管壁的内膜，使血小板黏附在病变的内膜上，进而发展成血栓。肥胖以及术前长期住院，术后长期卧床的患者，常伴有静脉血流缓慢，故DVT 的发生风险也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、严重静脉曲张、有静脉血栓形成史及血凝异常疾病，均可增加围手术期发生DVT的风险。
2深静脉血栓的临床表现及检查
（1）深静脉血栓的临床表现：约50%~80%的DVT 可无临床表现。临床有症状和体征的DVT 均由于血栓所致静脉壁炎变及静脉回流障碍所引起的，因而其症状完全取决于受累血管的大小和部位以及血栓形成的范围和性质。DVT临床上常分为两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成{1}。前者由于范围较小，临床症状可不明显，仅有小腿部疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀(不超过健侧3 cm)，Homans征(直腿伸踝试验) 阳性，Neuhof征(腓肠肌压迫试验)阳性。当血栓延伸到髂股静脉时，主要有三个特征：①产生局部持续性疼痛，压痛位于髂股静脉的体表部位；②患肢肿胀超过健侧3 cm以上；③浅静脉曲张。广泛性髂股静脉闭塞，称为股青肿或蓝色静脉炎，这是下肢深静脉血栓形成最严重的类型。患肢剧痛，严重肿胀、紫绀、肢冷，足背与胫后动脉搏动消失，全身反应严重高热甚至出现休克。如果血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。如果血栓脱落，可酿成肺栓塞。
3骨科大手术后预防深静脉血栓形成的护理措施
根据上述分析血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大因素，因此预防必须针对以上三大因素采取有效措施，主要措施如下：
3.1促进静脉血液回流。下肢静脉血液回流靠胸腔的负压、小腿肌肉的收缩及瓣膜的防逆流作用。骨科大手术后患肢不能活动，卧床休息时间长，失去肌泵的作用，血流缓慢。术后鼓励病人深呼吸及多做咳嗽动作，每小时12~15次，以增加横膈肌运动，减少胸腔压力，促进血液循环。鼓励病人在床上多翻身或尽早开始经常的膝、踝、趾关节主动屈伸活动，每天踝、趾关节主动屈伸活动不得少于200次。尽可能早期离床活动，避免长时间的半卧位。术后抬高患肢时，不要在�窝或小腿下方单独垫枕，不放膝垫，以免影响小腿深静脉回流，必要时下肢热敷，促进血液循环。必要时应用介入疗法预防措施［2］，即循序减压弹力袜（GEC）、患肢间断气囊压迫（IPC），以促进下肢静脉回流［2］。手术中使用GEC可限制静脉的过度扩张，改善血液淤滞状态，减少DVT发生的危险因素。GEC分长统膝上型、至大腿根部和短统膝下型, 一般认为长统型GEC对预防DVT效果更好，但要求较高短统型适应性较强。IPC能加速下肢静脉血流速度，改善静脉血流淤滞状态，在减压阶段能充分回流，并由于周期性加压减压的机械作用产生搏动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，防止血栓形成。
（2）防止静脉内膜损伤：静脉内膜损伤因素有化学性、机械性及感染性，临床常见原因是静脉注射有刺激性的药物，如高渗液体、某些抗生素及抗癌药物。在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。手术操作轻柔、精细，保护暴露于手术野的血管，避免捻摸, 避免静脉内膜的损伤。在手术中应及时纠正脱水，保持水电解质平衡, 减少出血量，预防术后感染。因此，在预防工作中可通过提高静脉穿刺技能，避免同一静脉处进行反复穿刺，持续滴注不超过48h，如局部出现炎症反应立即重建静脉通道。
（3）药物预防血液高凝。目前临床上常用的预防DVT 的药物有低分子肝素、维生素K1、阿斯匹林等，用药途径有口服、皮下注射等［1］。尤其是针对老年人患者，大多数伴有程度不同的高血压病、高血脂症、冠心病、II型糖尿病，具有多种静脉血栓栓塞的继发危险因素。这些患者本身血液高凝状态，再加上手术后需长时间卧位，血流更加缓慢，导致DVT。在溶栓过程中，药物开始预防的时间可在术前，也可在术后开始使用，药物持续使用时间根据病情而定，仔细观察有无药物迟发过敏反应密切观察患者有无出血倾向，如皮肤勃膜出血点、血尿、牙眼出血、鼻扭等女性应观察月经情况肺栓塞是静脉溶栓的主要的并发症，同时应随时监测患者的肝、肾功能及血小板计数情况。应经常询问患者有无胸闷、气促、胸痛、咯血等症状。
骨科大手术后DVT的发生与血凝高凝状态密切相关，同时手术创伤使血管内膜受损，起动内源性凝血系统，加之长期卧床、患肢不能活动及高龄患者等进一步促使DVT的发生，若不及时观察治疗，可导致患肢完全或部分功能丧失而致残，甚至发生致命的PTE。为了进一步提高预防的效果，应加强护理人员理论知识及实践能力的提高。
参考文献
［1］蔡莉莉, 徐燕. 下肢静脉血栓形成的预防和护理［J］.解放军护理杂志,2003,20(11):39.
［2］赵志凤.下肢深静脉血栓的预防和护理进展［J］.当代护士,2007, 2:5-8.
［3］刘梅. 深静脉血栓形成的预防及护理进展［J］. 天津护理,2005,13:4