【摘要】 目的 分析医院感染凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)的分布及耐药性。方法 对2007~2009年医院住院患者各类标本分离到的凝固酶阴性葡萄球菌作药敏试验和甲氧西林耐药性测定。结果 在408株CNS中,检出表皮葡萄球菌152株,占37.26%(152/408);耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)286株(70.10%),其中产β-内酰胺酶280株(产酶率97.90%);检出对甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)122株(29.90%),其中有17株产β-内酰胺酶(产酶率13.93%),两者比较差异有显著性(P[1],凝固酶阴性葡萄球菌(Coagulase-negative Staphylococcus,CNS)在临床标本中的检出率逐年升高,已成为临床分离的主要革兰阳性球菌之一,并为细菌败血症的首要病原菌。由于抗菌药物的广泛应用,CNS耐药株日渐增多,其多重耐药使临床抗感染治疗越来越困难。笔者对近年来引起医院感染的CNS分离株的临床分布和耐药性进行了分析,结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 菌株来源 分离自我院2007年1月至2009年12月住院患者的各类标本,主要为痰液、血液、脓及伤口分泌物、尿液等。多次从同一病例的相同部位标本中分离到的相同菌株不重复计入。
1.2 分离鉴定细菌 菌种的分离培养按照《全国临床检验操作规程》[2]进行,所有菌株鉴定采用天地人微生物分析系统鉴定至种。
1.3 药敏试验 采用天地人微生物分析系统相配套的药敏试验卡测试,以金黄色葡萄球菌(ATCC25923)作质控菌株。
1.4 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌的检测 根据CNS对苯唑西林的药敏试验结果,如CNS对苯唑西林耐药则判定其为耐甲氧西林CNS(MRCNS)。
1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件对数据进行χ2检验,以P[3]。CNS所致病患有医院和社区获得性泌尿系统感染;保留导管感染;免疫受损患者菌血症;天然或人工瓣膜性心内膜炎;骨髓炎;术后眼内炎[1]。CNS正常定植于人体的表皮和与外界相通的各种腔道表面组织上。当机体免疫力低下或者进行侵袭性医疗操作时,CNS就有机会成为感染菌群。创伤性操作如导管或异物的存在是引起CNS感染的危险因素。在CNS致以上各类感染中,以呼吸系统感染为主,而表皮葡萄球菌是最主要的CNS致病菌,检出率为37.26%(152/408)。
以是否对苯唑西林耐药进行分类,MRCNS和MSCNS的耐药率差异则十分显著。MSCNS除对β-内酰胺类青霉素、大环内酯类红霉素及磺胺类复方新诺明有较高的耐药率外,对其他几种常用抗菌药物耐药率均未超过50%,说明存在较大的用药空间。在本研究中利福平耐药率只有18.63%(76/408),属于相对较低的水平,这可能与利福平本身的不良反应较多,临床应用不广泛有关。对MRCNS首选药物是万古霉素,在本研究中,还没发现CNS耐万古霉素菌株,但是国外报道已经出现耐万古霉素葡萄球菌[4]。MRCNS对万古霉素具有异质性耐药,这是对万古霉素耐药的前奏。能否利用利福平替代万古霉素用于治疗MRCNS,以减缓耐万古霉素菌株的出现,还有待进一步研究。MRCNS的耐药情况比较严重,除万古霉素、利福平外,对其他13种抗菌药物的耐药率均显著高于MSCNS(P[5]外,还与产β-内酰胺酶株的高检出率有关。由于抗菌药物的长期广泛应用,质粒播散等因素所致β-内酰胺酶介导的耐药性问题在本地区表现十分突出;本组MRCNS的酶检出率97.90%,产酶率远高于MSCNS(13.93%)。通过水解或修饰抗菌药物使细菌对多种抗菌药物耐药,是本组MRCNS对多种抗菌药物高度耐药并多重耐药的主要原因之一。此外,2003年美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)对需氧菌的抗菌药物敏感试验解释的更新认为,对苯唑西林耐药的MRCNS对所有青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类及其他β-内酰胺类药物虽可表现体外的抗菌活性,但临床治疗无效[6],给临床用药增添了选择的困难。因此,临床实验室准确而有效地检测β-内酰胺酶,并对苯唑西林的耐药性严格区分MRCNS和MSCNS以及确认产β-内酰胺酶与否,对临床治疗MRCNS感染,提供选择和应用抗菌药物依据具有非常重要得意义。
根据本次对CNS体外药敏试验结监测表明,医院感染CNS的耐药情况十分严重,应引起临床医师高度重视。因此,笔者认为预防葡萄球属菌感染显得非常迫切,应该像控制传染病一样预防感染的发生,控制感染源、切断传播途径、保护易感人群。要对住院患者的葡萄球菌属感染情况实行动态监测,对分离到耐甲氧西林葡萄球菌的患者实施一定的隔离措施,防止区域内扩散;定期监测病房环境、医疗器械表面以及医护人员手等的细菌学指标。规范做好病房空气、物体表面的消毒。特别强调医护人员规范洗手、及时洗手,警惕通过医护人员的手传播耐药菌株。规范抗菌药物应用,特别注意慎用三代头孢菌素,必须杜绝盲目随意的抗菌药物局部外用。积极治疗患者基础疾病,改善患者免疫状况;避免长时期采用侵入性诊疗措施,严格无菌操作避免交叉感染,重视各种留置针管的护理[7]。
参 考 文 献
[1] CLSt/(NCCLS).Performance standards for antimierobial susceptibility testing.Fourteenth informational supplement.NcCLS,2005,25(1):44-51,110-115.
[2] 叶应妩,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程.东南大学出版社,2006:755-885.
[3] 孙淑慧.凝固酶阴性葡萄球菌临床分布及耐药性监测分析.中国实用医刊,2009,36(12):92-93.
[4] 张翊,卢建平,任利珍,等.住院患者葡萄球菌属分离株临床分布与耐药性.中华医院感染学杂志,2007,17(2):213-215.
[5] 张玉云,吴金英,范小莉,等.370株凝固酶阴性葡萄球菌临床分布及耐药性调查.中国感染控制杂志,2008,7(3):197-199.
[6] 卫生部临床检验中心细菌室.卫生部临床检验中心关于临床微生物实验室室内质控要求,2003:12.
[7] 胡洁.静脉导管留置时易忽视的感染危险因素分析.中华医院感染学杂志,2006,16(7):773-774.