[摘要] 目的:探讨微创经皮肾镜取石术(mini-PCNL)治疗感染性肾结石的注意事项及疗效。方法:对本院2006年7月～2009年4月收治的44例感染性肾结石采用微创经皮肾镜取石术治疗,总结注意事项及分析其疗效。结果:44例感染性肾结石均穿刺取石成功,一期取石38例,二期取石6例;平均手术时间(108±47) min;术中平均出血量(75±14) ml,多者达300～500 ml,所有患者术后生命体征平稳,无输血患者;所有患者术后均2～3 d下床活动,平均住院(5.5±2.5) d。所有患者术后无液气胸或假性动脉瘤、伤口尿瘘、继发性持续出血等严重并发症发生。拔出J管后尿检正常者20例,尿检WBC+/HP者6例。出院后随访3～9个月,平均(5.8±2.7)个月,经检查,患者肾功能均有不同程度的恢复。结论:微创经皮肾镜取石术是一种创伤小、恢复快、结石排净率较高的方法。
[关键词] 肾结石;感染性;经皮肾镜取石术;碎石术
[中图分类号] R692.4[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)03(b)-152-02
传统肾脏感染性结石术后结石残留率及复发率较高,为泌尿外科常见难题之一,由于感染性肾结石大多具有体积大、表面粗糙、质地较松软等特点,对其施行微创经皮肾镜取石术(mini-PCNL)有一定优势[1-2]。2006年7月～2009年4月,本院采用mini-PCNL治疗感染性肾结石44例,疗效满意,现报道如下:
1 资料与方法
1.1一般资料
选择本院2006年7月～2009年4月收治的感染性肾结石患者44例,其中,男26例,女18例;年龄25～66岁,平均53.5岁;其中肾盂结石15例,肾上盏结石4例,中盏14例,下盏11例。经检查,血常规:白细胞(WBC)及中性分类升高者l8例,伴不同程度贫血者20例,尿常规:WBC(+～3+)/Hp 15例,PC(+～4+)/Hp 16例,有7例BUN 10～19 mmol/L,Cr 213～518 μmol/L。检查结果显示肾脏鹿角形、多发性结石,结石大小1.5 cm×3.0 cm～4.0 cm×6.5 cm。曾有尿路感染症状者23例,无感染症状但有泌尿系结石症状者10例,治疗前无明显症状、首诊发现者11例。既往有肾脏切开取石术史者3例,无体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败者10例,经输尿管内气压弹道碎石失败患者3例。
1.2方法
采用两点连续硬膜外阻滞麻醉,患者取截石位,膀胱镜经尿道插入,直视下向患侧输尿管逆向插入导丝。将输尿管导管顺导丝逆向插至结石下部,退出导丝。留置导尿管,将输尿管导管与尿管适当固定。对合并输尿管结石患者则先用输尿管镜碎石,后再插入输尿管导管,并用俯卧位。腹部垫高使腰部与背部水平,在X线合并B超定位下,根据肾脏及结石分布位置,于12肋下、11肋间或10肋间腋后线至肩胛旁线之间的区域做穿刺,18号肾穿刺做肾盏穿刺,同时由留置的输尿管导管注入0.9%氯化钠溶液,拔除穿刺针芯;选择肾中盏后组穿刺,置入导丝,切开皮肤,退出穿刺针。美国Cook筋膜扩张器从8 F依次扩到16 F,巨大结石可扩到18 F,置入相应大小Peel-away鞘,插入Wolf 8.0/9.8 F输尿管镜找到结石,直视下利用气压弹道碎石机或钬激光粉碎结石。在整个碎石过程中,国产高压灌注泵脉冲灌入0.9%氯化钠溶液,不断冲出结石碎片,稍大结石可用取石钳取出。必要时穿刺建立第二通道碎石取石;结石巨大出血较多,视野不清,穿孔尿外渗者放置肾造瘘管5～8 d后,二期取石,取石结束后常规放置双J管及肾造瘘管。置管时间:肾造瘘管5～8 d、输尿管双J管1个月,残留小结石可配合ESWL,较大结石可行二期取石术。
2结果
44例感染性肾结石均穿刺取石成功,一期取石38例,二期取石6例。其中,2例因合并脓肾患者,先行穿刺造瘘,待炎症控制后再行碎石取石;另有3例存有鹿角结石或多发性结石,一期取石后残留结石较多,二期另行通道取石。除因结石巨大,手术时间过长者2例外,平均手术时间(108±47) min;术中平均出血量(75±14) ml,多者达300～500 ml,所有患者术后生命体征平稳,无输血患者,其中术后48 h内发热者2例,经抗感染治疗得到控制。所有患者术后均2～3 d下床活动,平均住院(5.5±2.5) d。所有患者术后无液气胸或假性动脉瘤、伤口尿瘘、继发性持续出血等严重并发症发生。拔J管后尿检正常者20例,尿检WBC+/HP者6例。出院后随访3～9个月,平均(5.8±2.7)个月,经检查,患者肾功能均有不同程度的恢复。
3讨论
微创经皮肾镜取石(mini-PCNL)概念自提出以来,大大降低了肾结石手术并发症的危险性[3-5]。研究报道感染性结石的发病率一般为9%左右[6],且结石多为混合性成分,生长快,体积大,多呈鹿角形或铸形;质地松软;结构呈洋葱样,核心坚硬。因此,感染性肾结石与非感染性肾结石相比,在采用mini-PCNL治疗时有其特点。本文结合44例微创经皮肾镜取石术治疗感染性肾结石,现总结如下:①肾盂内感染、致使手术视野清晰度下降。待微造瘘通道建立后,可加大灌注压力和水流量将尿液及脱落物冲出。结石表面的炎性附着物通常在结石被击碎后自行掉落,但也有部分结石利用弹道碎石探针冲击较难直接击碎。因此,用钳子先将结石表面附着物尽量取出一部分,使结石表面暴露,后再行弹道碎石,从而提高碎石效率。②对感染性肾结石中后期患者,可选用直径较小的气压弹道碎石探针,其具有更多进水量及更大灌注压的特点,使术野更清晰,且其头端不易误伤肾脏。③探针碎石可选择先击碎肾盂、肾盏内结石,最后击碎肾盂口处结石块的顺序,此举可避免肾盏口和输尿管上段大量结石碎片的涌入,亦能提高肾盂内压力,有利于结石碎片排出,缩短手术时间。④部分结石质地较松软,经反复冲击碎石后可形成凹槽,甚至碎石过程中力道掌握不好,导致肾盂黏膜损伤出血,甚至穿孔。因此,碎石探针轻触结石即可,并在结石的不同方位进行碎石,待形成2～3个凹槽后结石可自行裂解。⑤感染性结石体积较大,手术时间相对较长,大出血可能性增加;如果发生此类情况,应先将Peel-away通道阻塞10～20 min,同时肌注巴曲酶,待出血停止再碎石,否则应停止手术,肾盏造瘘,5～8 d后行二期取石术。本文6例二期取石术,有4例是由于大出血被迫停止;同时还应注意,二期取石术可用基础麻醉外加局麻或硬膜外麻醉,肾盏造瘘引流后黏膜充血水肿明显好转或消失,出血极少,视野清晰,利于手术顺利进行。
感染性肾结石的细菌多为尿素分解细菌,其将尿中的尿素分解为氨及碳酸,使尿液呈碱性,与尿中酸性物质沉淀成磷酸盐,从而形成结石,且感染产生脓性渗出物,使尿液变浓稠,致使引流不畅,使插管不能完全引流尿液,导致感染难以控制。如果单纯作造瘘,只能引流肾盂或局部肾盏,因此,采用微创经皮肾镜取石术可将解除结石阻碍与充分引流同时完成,以达到最大程度地保存、恢复肾功能的目的,降低切肾率。
总之,随着抗生素的不断更新,引流技术的不断提高,结石性感染肾的围术期并发症(出血、感染性休克、损伤邻近器官等)明显减少,患者肾切除率明显降低、死亡率也明显降低。大部分感染性肾结石患者可通过mini-PCNL一次手术清除,术后并发症少,避免了对机体的创伤及炎症的扩散,是一种创伤小、恢复快、结石排净率较高的方法。
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(收稿日期:2010-01-11)