【摘要】目的：探讨弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的临床病理特点、免疫组化特征及鉴别诊断。方法：标本采用10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，3-4um切片，光镜观察。福州迈新生物技术开发有限公司即用型工作液，免疫组化MaxVision法，检测肿瘤细胞免疫表型。结果：36例DLBCL中结内占52.8%，结外占47.2%，胃DLBCL是最常见的结外淋巴瘤类型，占结外淋巴瘤52.9%，无论发生于结内或结外，肿瘤均由中心母细胞或免疫母细胞样大细胞构成，瘤细胞弥漫分布，全部表达B细胞标记CD20，83.3%（30/36）病例Ki67>40%，36.1%(13/36)表达MUM1，69.4%（25/36）表达bcl-2，38.8%(14/36)表达 bcl-6，13.8%(5/36)病例表达CD10，少数病例表达CD5（1例）及CD30（2例），瘤细胞不表达 CK、CEA、CD3、ALK、EMA。GCB型13例（36.1%），non-GCB型23例（63.9%）。随访2-34月，17例建在，9例死亡，10例失访。结论：DLBCL是发生于结内、外的大B细胞弥漫性增生形成的一组侵袭性淋巴瘤，是最常见的非霍奇金淋巴瘤类型，占54.5%（36/66），也是最常见的结外淋巴瘤类型，具有发病部位广泛，免疫表型复杂等特点。临床病理诊断及免疫组化在鉴别诊断及淋巴瘤分类中具有重要意义。
【关键词】弥漫性大B细胞淋巴瘤 ； 病理诊断 ； 免疫组化
【中图分类号】R392 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2011）11-1902-02
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的非霍奇金淋巴瘤类型，在2008年WHO淋巴造血组织肿瘤分类中，将弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）分为非特指型（DLBCL-NOS）、特殊亚型和其它大B细胞淋巴瘤。掌握其临床病理诊断特征及免疫学分型，在临床治疗、判断预后中具有重要意义。�
1 材料及方法
1.1 材料 收集2009.1-2011.9我院资料完整的DLBCL共36例，男13例，女23例，年龄最小18岁，最大85岁，平均年龄57.6岁。发生于淋巴结19例，胃肠道11例，扁桃体及咽部4例，骨2例。
1.2 方法 标本经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，3-4um切片，HE染色，光镜观察。选用福州迈新生物技术开发有限公司即用型工作液，高温高压组织抗原修复，免疫组化MaxVision二步法，检测肿瘤细胞免疫表型。根据病情及鉴别诊断需要，选用CD20、CD3、CD30、CD10、CD5 、bcl-6、MUM1、Ki67等抗体。根据文献记载，染色模式正确并>20%瘤细胞表达记为阳性。�
2 结果
近2年多来，我们科共诊断淋巴瘤66例， DLBCL36例，占同期非霍奇金淋巴瘤54.5%（36/66），是最常见的淋巴瘤类型。淋巴结19例（颈部9例、腹股沟3例、腋窝2例、腹股沟2例、腹膜后3例），占52.8%（19/36），结外17例,占47.2%（17/36）其中11例发生于胃肠道，而且以胃DLBCL多见，占结外淋巴瘤52.9%（9/17），扁桃体及咽部4例，骨2例。发病部位不同，患者的临床表现不一，表现为颈部包块15例，腹痛、恶心、呕吐、食欲减退等胃炎样症状10例，肠梗阻1例，发热、乏力、消瘦6例。
结内DLBCL19例中，淋巴结正常结构消失，瘤细胞弥漫分布，以中心母细胞及免疫母细胞为主，细胞大小、形态较一致，核大、空泡状、核膜厚、核仁清楚1-3个，除一例破坏淋巴结浸润周围软组织伴弥漫性纤维化外，多数间质薄壁血管增生，无纤维结缔组织增生。结外以胃DLBCL多见，占结外淋巴瘤52.9%（9/17），病变以胃窦为主，呈结节息肉状2例、弥漫浸润型4例、溃疡型3例，胃DLBCL以弥漫浸润性生长为主，破坏黏膜及腺体，替代固有间质，晚期浸润肌层及胃壁全层形成包块或溃疡。瘤细胞体积大、核大、核仁清楚、核分裂像易见，细胞凋亡多见，细胞粘附力差，排列松散，瘤细胞不表达CEA 及CK而表达CD45,不同于未分化癌。免疫组化结果：36例全部表达B细胞标记，CD20呈细胞质、细胞膜弥漫阳性，83.3%（30/36）病例Ki67>40%，36.1%(13/36)表达MUM1，69.4%（25/36）表达bcl-2，38.8%(14/36)表达 bcl-6，13.8%(5/36)病例表达CD10，少数病例表达CD5（1例），CD30（2例），瘤细胞不表达 CK 、CEA 、CD3、ALK。依据Hans分型方法GCB型13例（36.1%），non-GCB型23例（63.9%），与文献报道一致。临床采用CHOP（环磷酰胺＋多柔比星＋长春新碱＋泼尼松）及 R-CHOP(美罗华加CHOP)化疗方案治疗，随访2-34月，17例建在，病情稳定，9例死亡，10例失去联系。�
3 结论
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一组临床表现、形态学、免疫表型及分子生物学各异的淋巴瘤，西方国家占成人25-30%，发展中国家比例更高40%-43.3%为最常见的NHL类型。各年龄段均可发病，好发于老年人，中位年龄70岁，但青少年也可发生，淋巴结及结外均可发生，约40%发生于结外，而且以胃肠道最为常见。也可以发生于骨、睾丸、脾脏、咽淋巴环、涎腺、肝、肾、皮肤、中枢神经系统、女生殖道、肺等。在2008年的WHO淋巴造血组织肿瘤分类中，将弥漫性大B细胞淋巴瘤分为非特指型（DLBCL-NOS）、特殊亚型和其它大B细胞淋巴瘤三大类型。指出弥漫性大B细胞淋巴瘤非特殊型（DLBCL-NOS），包括了不能归入任一特殊亚型或独立疾病实体的所有其它弥漫性大B细胞淋巴瘤。DLBCL-NOS包括中心母细胞型、免疫母细胞型、间变型大B细胞淋巴瘤和少见变异型：粘液样及纤维性间质、假菊形团排列、梭形细胞和印戒细胞等。
淋巴结的DLBCL的肿瘤组织弥漫性生长，破坏正常的淋巴结结构，瘤细胞大，圆形或卵圆形似中心母细胞或免疫母细胞样，细胞质中等量，嗜酸或嗜双色性，细胞核超过正常淋巴细胞2倍以上，核圆形、卵圆形或不规则形，染色质粗颗粒状或空泡状，常有一个或多个核仁，嗜酸或嗜碱性，可见畸形怪状的细胞及多叶核细胞，也可类似R-S样细胞，核分裂像易见，有时伴有浆母细胞分化，大多数病例为一致的大B细胞形态，偶尔可见瘤细胞中等大小似淋巴母细胞性淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤。胃DLBCL以弥漫浸润性生长为主，破坏黏膜及腺体，替代固有间质，晚期形成包块或溃疡。据文献记载胃淋巴瘤与幽门螺旋杆菌(HP)的感染密切相关，主要来源于胃MALT（粘膜相关淋巴组织），而胃MALT淋巴瘤呈低度恶性，主要为小的中心细胞样细胞组成，可见特征性淋巴上皮病变，出现母细胞分化超过20%提示向高度恶性，甚至 DLBCL转化。
原发性胃肠道DLBCL的诊断除了组织学表现符合DLBCL的标准外，尚须符合原发性胃肠道淋巴瘤诊断标准（1）全身浅表淋巴结无肿大；（2）纵隔淋巴结无肿大；（3）外周血白细胞计数及分类正常；（4）病变以消化道为主，或伴有局部淋巴结受累；（5）肝脾无原发性病灶。原发性胃DLBCL分为伴有低度恶性B细胞粘膜相关淋巴瘤成分和不伴低度恶性B细胞粘膜相关淋巴瘤成分，二类在经胃镜下小活检标本中，由于组织局限，有时鉴别困难。 本组资料中，结外发病率较高（47.2%），而且胃DLBCL占52.9%（9/17），显著高于文献记载数据，可能与资料来源有关，有待积累资料进一步观察，也不排除由于临床送检标本以胃镜下粘膜小活检组织为主，所观察的病变局限，而将部分继发性DLBCL计入。免疫组化CD20、CD10、bcl-2、bcl-6、MUM1、CD3、CD30、CD5、ALK、EMA、Ki67、CD138、CD21在DLBCL分型诊断中具有重要作用(8)。瘤细胞除表达B细胞相关抗原外，20%-40%病例表达CD10，bcl-6在许多病例有表达，30-60%病例表达bcl-2，20-60%可检测出P53基因突变的蛋白产物异常，Ki67阳性率大于40%，甚至可高达80-100%。依据基因表达谱（GEP）分析，将DLBCL分为生发中心B细胞（GCB）样和活化B细胞(ABC)样两个亚群，其中GCB样占45%-50%，但在我国仅占20%-30%病例。由于形态学的各种变型不能可靠的预测分子亚群，WHO推荐依据免疫表型 CD10、Bcl-6及MUM1将DLBCL分为GCB样和non-GCB样亚型，即CD10(+)则为GCB样,当CD10(-)且Bcl-6(-)时则为non-GCB样,若CD10(-)、Bcl-6(+)时则要看MUM1，如果MUM1 (+)则为non-GCB样，反之就是GCB样DLBCL。GCB样亚型较ABC样及non-GCB样亚型预后好。对DLBCL分型有助于临床治疗及判断预后，R-CHOP化疗使生发中心外活化细胞来源的DLBCL的5年存活率从36%提高到76%，而生发中心细胞来源的DLBCL的5年生存率未得到改善。由于美罗华药物价格昂贵等因素，依据免疫学分类，有选择性应用是临床治疗中不可避免的问题。 �
4 鉴别诊断
4.1 传染性单核细胞增多症 当免疫母细胞增生非常活跃及出现R-S样细胞时，与DLBCL鉴别困难，但儿童或青少年诊断DLBCL应非常慎重，急性临床症状,淋巴结结构不完全消失，伴有窦和反应性滤泡（可出现坏死），免疫母细胞缺少异型性，血清学EBV嗜异性凝集实验阳性，Ig基因重排阴性，应考虑传单。
4.2 组织细胞性坏死性淋巴结炎（Kikuchi淋巴结炎） 自限性疾病，发生于青年人颈部淋巴结，早期活化的淋巴细胞和幼稚组织细胞增生活跃，可出现核不规则，易误为DLBCL，但如果病变区有核碎片，坏死灶周围为反应性增生的淋巴组织，缺乏淋巴结周围组织受累，CD68+巨噬细胞、新月形核和CD123+浆样树突细胞多见于坏死性淋巴结炎。
4.3 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL） 严格意义上的间变性大细胞淋巴瘤是T细胞或裸细胞性淋巴瘤，应该表达T细胞或非T非B表达，如果瘤细胞表达B细胞标记，同时表达EMA，可能是DLBCL的变异型。形态学上ALCL瘤细胞圆形，核呈马蹄状或分叶状，镶嵌状排列，沿淋巴窦浸润的特征，CD30、EMA 、ALK及T细胞相关抗体有助于区别。
4.4 Burkitt淋巴瘤 多见于儿童，散发病例以结外发病常见或表现为急性白血病，瘤细胞中等大小，胞质嗜碱性并见脂质空泡，CD20+ CD10+ Bcl-6+ Bcl-2- Ki67高表达。DLBCL可有Burkitt淋巴瘤样分化，瘤细胞中等大小一致、巨噬细胞多见时易误诊为Burkitt淋巴瘤，常伴有中心母细胞样分化若Bcl-2+，Ki6720%时，诊断 DLBCL。MALT淋巴瘤中大细胞常混杂以浆细胞或浆样淋巴细胞，成堆瘤细胞浸润破坏正常腺体，形成淋巴上皮病损。
4.6 胃未分化癌 在诊断中老年病例胃DLBCL时，应首先排除胃未分化癌，瘤细胞大小不等、形态多样，核深染，AB/PAS阳性，间质淋巴浆细胞反应等是未分化癌的特点。DLBCL瘤细胞以中心母细胞或免疫母细胞为主，细胞大小、形态较一致，核大、空泡状、核膜厚、核仁清楚1-3个，AB/PAS阴性，细胞排列松散，细胞界限清。免疫组化CD45、CD20、CK、CEA 可资鉴别。
4.7 转移性肿瘤，如转移癌、精原细胞瘤、胚胎性癌、恶性黑色素瘤淋巴结转移，在形态学上鉴别这几种病有时很困难，免疫组化标记CK、CD45、CD20、S100 PLAP、HMB45并结合临床是解决问题的最好方法。
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